Клинический случай: централизация у пациента с хронической почечной недостаточностью и люмбоишиалгией.

Внимание! В расписании мероприятий на 2018 год возможны изменения и дополнения. Уточняйте детали у консультантов по образованию.

Клинический случай: централизация у пациента с хронической почечной недостаточностью и люмбоишиалгией.

Феномен централизации происходит примерно у 65% пациентов с болью в спине, которые проходят механическую оценку, известную как Механическая диагностика и терапия (МДТ). Централизация зарекомендовала себя как надежный показатель результатов от «хорошего» до «превосходного». Этот инструмент оценки и лечения полезен в определении того, какие пациенты могут иметь успешный результат, а также, в дальнейшем, хороший прогноз. Феномен централизации также может помочь нам определить, действительно ли человек, прошедший тестрирование этим методом, может использовать МДТ, как лучший способ для управления своим состоянием, когда патологии другого рода тоже присутствуют, например, почечная недостаточность.

Введение

Централизация как явление впервые наблюдалось Робином А. Маккензи в Новой Зеландии в 1956 году, и впоследствии описана и опубликована им в 1980 году 24. Он отметил её у пациента с болью в спине, иррадиирущей в правую нижнюю конечность. Пациент вошел в процедурный кабинет и без указания Робина, лёг в положение, как показано на рисунке 1, на несколько минут, в результате чего боль в ноге значительно снизилась и осталась незначительная боль в пояснице 1, 24.

Централизация боли описывается как «устранение дистальных симптомов в конечностях в ответ на преднамеренное применение повторяющихся движений или устойчивых поз». Пример централизации показан на рисунке 2 1, 13, 17. Централизация выявляется путем оценки, которую Маккензи предложил в 1981 году (39), с помощью повторяющихся движений с максимальной амплитудой или удержания положения в конце диапазона движения.

Метод Маккензи основан на классификации неспецифических механических проблем связанных с болью в нижней части спины 14, 17, 38, которые присутствуют в 90% клинических случаев. Классификация расстройств подразделяется в зависимости от местоположения боли:

  1. Центральные симметричные симптомы
  2. Односторонние/асимметричные симптомы выше колена
  3. Односторонние/асимметричные симптомы ниже колена.

Рисунок 2. Централизация и периферизация.

Случай из клинический истории

Тестирование по методу МДТ было выполнено 67-летней женщине. Она была направлена нейрохирургом для прохождения курса физиотерапии. Пациентке был поставлен диагноз хронической почечной недостаточности с 75%-й потерей функции обеих почек. Нефрологом было дано предписание избегать приема каких-либо болеутоляющих или противовоспалительных средств. Таким образом, пациентка не могла быть кандидатом на хирургическое вмешательство на позвоночнике в связи с необходимостью анестезии и приёма послеоперационных препаратов.

Пациентка назвала 10-й уровень боли из 10 по визуальной аналоговой шкале (VAS). Боль была в области поясницы, и прогрессировала в правую нижнюю конечность через ягодицу, бедро, икру и стопу. Пациентка также сообщила о симптомах парестезии. Из-за сильной боли, она также не могла ходить без помощи трости.

Такое состояние продолжалось в течение трех месяцев. Она описала свой первый эпизод боли в пояснице, который был на два года ранее, чем первое посещение врача. Симптомы боли и люмбоишиалгии, по словам пациентки, с тех пор ухудшились. Вначале симптомы были только в нижней части спины и появлялись без видимой причины.

Симптомы усиливались при положении сидя и ссутулившись, при вставании из положения сидя, а иногда и при ходьбе. Иногда боль уменьшается во время ходьбы или в положении лежа (на спине, на животе или на боку).

Предыдущие приступы боли в пояснице не сопровождались иррадиацией боли в нижнюю конечность. У пациентки были следующие диагностическое данные: рентген снимки, МРТ, и ЭМГ (электромиография). На основе этих данных, было диагностировано три грыжи дисков (L3-L4, L4-L5, L5-S1) и поясничный сколиоз.

Физическое обследование

В результате обследования не было обнаружено латерального смещения в положении стоя, и лордоз пациентки прогрессировал. При коррекции осанки, у пациентки усиливались симптомы, как в нижней части спины, так и в бедре.

Неврологический статус пациента показал значительную потерю моторной функции в L3, L4, и L5 миотомах. Также она заявила о снижении чувствительности в сегменте L3-L5. Дуральное напряжение положительно при угле поднятия прямой ноги 30 градусов в положении лежа на спине. Также присутствовало уменьшение рефлексов в L3 и L4.

У пациентки присутствует существенное ограничение в поясничном отделе позвоночника, как при сгибании, так и при разгибании в положении стоя, при этом боль усиливается во время движений в поясничной области. При наклоне вправо минимальное ограничение с увеличением боли в правой ягодице. Тем не менее, наклон влево показывал минимальное ограничение диапазона движения без появления каких-либо симптомов.

Узнать больше о методе Механической Диагностики и Терапии по Маккензи, вы можете на официальных семинарах от Международного Института Маккензи (Новая Зеландия), которые состоятся:

  1. в Москве 2-5 октября. Семинар посвящен поясничному отделу позвоночника >>>

Тесты с повторяющимися движениями

Тесты с повторяющимися движениями используются с целью понимания поведения симптомов и определения механической классификации17,18,19. Специфическое направление движения, которое приводит к феномену централизации, также называют предпочтительным направлением пациента. При этом такие движения часто сопровождаются увеличивается диапазона движений и снижением боли40. Изначально у этой пациентки была боль в пояснице, в правой ягодице, бедре и голени. Основываясь на истории поведения симптомов пациента и механических наблюдениях выше, следующие стратегии движения и позиционирования последовательно были протестированы во время первоначальной оценки:

  1. разгибание в положении стоя - пациентку просили сделать 10 прогибов назад. Это привело к ухудшению дистальных симптомов. Таким образом, дальнейшее тестирование в этом положении не было предписано
  2. положение лёжа на животе - эта позиция привела к периферизации ее симптомов. Затем мы тестировали это положение с подушкой, подложенной под живот. Симптомы начали централизироваться к правой ягодице и нижней части спины. Когда улучшение далее не наблюдалось, подушку убрали. Такое положение привело к дальнейшему снижению интенсивности боли от 10/10 до 5/10 в правой ягодице и нижней части спины
  3. повторяющиеся разгибания в положении лёжа. Пациентка сделала 10 повторений, которые привели к дальнейшему ослаблению симптомов.

В результате проделывания вышеуказанных упражнений на разгибание, произошло увеличение амплитуды при сгибании, разгибании, и наклонах в обе стороны в положении стоя. Слабость уменьшилась до 3+/5, и тест дурального напряжения в положении лежа на спине увеличился до 60 градусов.
Благодаря централизации, которая является физическим признаком и симптомом, указывающим на механическую боль в пояснице 17,18,19 предварительный диагноз «расстройство с суб-классификацией асимметричных/односторонних симптомов ниже колена, без острой деформации» было сделан по завершении первого визита.

Для улучшения состояния пациентки и уменьшения симптомов, рекомендовалось выполнять повторяющиеся разгибания в положении лёжа каждые два часа или чаще, если  присутствовали симптомы боли и/или онемение. Были рекомендованы также коррекция осанки в положении сидя и положении стоя, с использованием поясничного валика. Пациент был проинформирован о проявлении механических причин в положении сгибания и разгибания, которое включало понимание периферизации и централизации во время лечебных упражнений и/или позиций.

Второй визит: пациентка была заново протестирована через неделю после первого визита. Она сообщила об исчезновении боли, кроме парестезии, которая по прежнему присутствовала в правой ноге. Улучшение стабильности было отмечено в сегментах L3-4/5; L4-4/5; L5-4-/ 5. Положительные изменения в дуральном напряжении также были отмечены (тест с поднятием прямой ноги - 80 градусов). Амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника больше не была ограниченной. Тем не менее, наклоны влево сопровождались болью в правой ягодице.

Повторяющиеся разгибания в положении лежа проходили под наблюдением аккредитованного MДT-терапевта. Пациентка выполняла задание хорошо, но, по её словам, было тяжело принимать такую исходную позицию каждые 2 часа на работе. Были испытаны модифицированные повторяющиеся разгибания в положении стоя в качестве упрощенного упражнения для выполнения на работе. После 10 повторений, онемение в правой ноге прошло, слабость значительно уменьшилась. Предварительная классификация недомогания была подтверждена во время этого визита.

Третий визит: этот визит состоялся через две недели после первоначальной оценки. У пациента полностью отсутствовали симптомы. Отсутствовала слабость в правой ноге. Тест поднятия прямой ноги был негативным и диапазон движения в поясничном отделе был полностью восстановлен. Механический диагноз был снова подтвержден.

Узнать больше о методе Механической Диагностики и Терапии по Маккензи, вы можете на официальных семинарах от Международного Института Маккензи (Новая Зеландия), которые состоятся:

  1. в Москве 2-5 октября. Семинар посвящен поясничному отделу позвоночника >>>

Обсуждение

Целью данного исследования было продемонстрировать, что оценка МДТ является надежным и эффективным инструментом для выявления лиц с быстро меняющимися механическими поражениями. В частности, для пациентов со значительными нарушениями здоровья, которые ставят под сомнение или являются прямым противопоказанием для выполнения инвазивных медицинских процедур или применения лекарственных препаратов. Этот пациент избегал инъекций анальгетиков в поясничную область и хирургического вмешательства, при котором был большой риск потери оставшихся 25% почечной функции при использовании препаратов и необходимой анестезии.

Пациенты с серьезными проблемами со здоровьем могут иметь механические проблемы, которые могут быть решены с помощью простых, но хорошо подобранных упражнений. Этот тип механической оценки, известный как Mеханическая Диагностика и Tерапия, может сохранить или снизить риск потери жизненно важных органов, как это например было рассмотрено в этом отчете. Такой метод оценки централизации симптомов направляет терапевта к назначению специального лечения в каждом конкретном случае 14,19; а также помогает провести механическую классификацию для пациентов с неспецифической болью в пояснице. Классификация больных с неспецифической болю в пояснице рекомендована руководством по клинической практике для улучшения результатов лечения пациентов 1, 2, 14, 17, 18, 19, 29, 38.

Вывод

Многие врачи, физиотерапевты и другие специалисты, работающие с пациентами, у которых проблемы в нижней части спины, возможно, уже наблюдали феномен централизации. Тем не менее, врач не может в полной мере понимать и оценивать клиническое прогностическое значение и итоговую эффективность, связанную с централизацией.

Механическая диагностика и терапия (MДT) - метод Маккензи, как процесс физической оценки, позволяет подготовленному врачу поставить механический диагноз, который поможет назначить адекватное лечение. Эта оценка позволяет, зачастую быстро, определять, может ли состояние быть обратимым, а также быстро определить тех, кто должен быть направлен к специалисту. Таким образом, за счет возможности идентифицировать различные типы механических болей, а также их прогностическое значение, все пациенты, страдающие от боли в спине должны проходить тест по методу MДT у квалифицированного специалиста перед любым видом медицинского вмешательства. До 80% хирургических операций на позвоночнике в поясничной области, потенциально, могут быть предотвращены 1, 2, 10, 14, 17, 39.

Узнать больше о методе Механической Диагностики и Терапии по Маккензи, вы можете на официальных семинарах от Международного Института Маккензи (Новая Зеландия), которые состоятся:

  1. в Москве 2-5 октября. Семинар посвящен поясничному отделу позвоночника >>>

Ссылки

1. McKenzie RA. (2006). Treat Your Own Back, 8th Edition. Spinal Publications. Waikanae, New Zealand.

2. Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W.(1997). A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine; May 15;22(10):1115-22.

3. Werneke M, Hart DL, Cook D. (1999). A descriptive study of the centralization phenomenon. A prospective analysis. Spine; Apr 1;24(7):676-83.

4. Werneke MW, Hart DL. (2005). Centralization: association between repeated end-range pain reponses and behavioral signs in patients with acute non-specific low back pain. J Rehabil Med; Sep;37(5):286-90.

5. Werneke M, Hart DL, Resnik L, Stratford PW, Reyes A. (2008). Centralization: prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J OrthopSports Phys Ther; 38:116-125.

6. Karas, R.; McIntosh, G.; Hall, H.; Wilson, L.; Melles, T. (1997). The Relationship Between Nonorganic Signs and Centralization of Symptoms in the Prediction of Return to Work for Patients With Low Back Pain Phys Ther; 77:354-360.

7. Delitto A, Cibulka MT, Erhard RE, et al. (1993). Evidence for use of an extension-mobilization category in acute low back syndrome: a prescriptive validation pilot study. Phys Ther.; 73:216–222.

8. Erhard RE, Delitto A, Cibulka MT (1994). Relative effectiveness of an extension program and a combined program of manipulation and flexion and extension exercises in patients with acute low back syndrome. Physical Therapy 74.1093-1100.

9. Sufka A, Hauger B, Trenary M, Bishop B, Hagen A, Lozon R, Martens B. (1998). Centralization of low back pain and perceived functional outcome. J Orthop Sports Phys Ther; Mar;27(3):205-12.

10. Long A, Donelson R, Fung T. (2004) Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercises for low back pain. Spine; Dec 1;29(23):2593-2602.

11. Skytte L, May S, Petersen P. (2005) Centralization: Its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica Spine; 30:E293-E299.

12. Werneke M, Hart DL. (2001) Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine; Apr 1;26(7):758-65.

13. Kilpikoski S et al. Outcome comparison among working adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Advances in Physiotherapy 2009;1-8.

14. Donelson R. (2007) Rapidly Reversible Low Back Pain: An Evidence-Based Pathway to Widespread Recoveries and Savings Hanover, NH: Self Care First.

15. Bendtsen et al. Qualitative altered nociception in chronic myofascial pain. Pain, 1996; 65:259-264.

16. McGill, Stuart M. Low back exercises: evidence for improving exercise regimens. Physical Therapy. Volume 78. Number 7. July 1998.

17. McKenzie, Robin and May, Stephen. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Editorial Spinal Publications New Zealand LDT. Segunda Edición, Nueva Zelanda, 2003.

18. McKenzie, Robin and May, Stephen. The Cervical an Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Editorial Spinal Publications New Zealand LDT. Segunda Edición, Nueva Zelanda, 2003.

19. McKenzie, Robin and May, Stephen. The Human Extremities: Mechanical Dignosis and Therapy. Editorial Spinal Publications New Zealand Ltd. Primera Edicion, Nueva Zelanda, 2000.

20. Saud, Al, et al. Cardiovascular Responses to Repetitive McKenzie Lumbar Spine Exercises: Research Report. Physical therapy. volume 81. number 9. September 2001. Pp 1524 – 1532.

21. WHO Scientific Group. The burden of muscloskeletal conditions at the start of the new millennium. WHO Technical Report Series 919. G

22. Wynne-Jones, G. et al. Letter to the editor. Pain, 119 (2005) 247-249, EUA, 2005.

23. Wetzel, MD, Ronald Donelson. The role of repeated end-range/pain response assessment in the management of symptomatic lumbar discs. The Spine Journal, 3 (2003) 146–154 Elsevier.

24. McKenzie, Robin y Ron Bybee. Against the tide: Back pain treatment – the breakthrough – An autobiography. Dunmore Publishing. New Zealand, 2006.

25. McKenzie RA. (2006). Treat Your Own Neck, 1st Edition. Spinal Publications. Waikanae, New Zealand.

26. Weinrab, Jeffery, MD, et al. Prevalence of Lumbosacral Intervertebral Disck Abnormalities on MRI in pregnant and asymptomatic nonpregnant women. Radiology (1989): 170:125-128. New York, USA.

27. Nikolai Bogduk & Brian McGurk. Management os Acute and Chronic Neck Pain. (2006). ELSEVIER.

28. Hefford C.2008. McKenzie classification of mechanical spinal pain: profile of síndromes and directions of preferente. Manual Therapy, 13, 75-81.

29. Donelson, Aprill, Medcalf and Grant “A Prospective Study of Centralization of Lumbar and Referred Pain”—. Spine Vol 22 Number 10.

30. Luciana AC Machado, Chris G Maher, Rob D Herbert, Helen Clare, James H McAuley. The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2010, 8:10.

31. Clare HA, Adams R, Maher CG. Reliability of detection of lumbar lateral shift. J Manipulative Physiol Ther. 2003 Oct;26(8):476-80.

32. Clare HA, Adams R, Maher CG. 2004. A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. Australian Journal of physiotherapy, 50(4):209-16.

33. Clare HA, Adams R, Maher CG. 2005. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical and lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther; 28(2),122-7.

34. Kilpikoski S, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Apr 15;27(8):E207-14. Interexaminer reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Apr 15;27(8):E207-14.

35. May S, Donelson R..Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):134-41.

36. Brian M. Busanich; Susan D. Verscheure. Does McKenzie Therapy Improve Outcomes for Back Pain? Journal of Athletic Training 2006;41(1):117–119.

37. Ronald Donelson (2008). Is Your Client’s Back Pain “Rapidly Reversible”? Improving Low Back - Care at Its Foundation. Professional Case Management. Vol. 13, No. 2, 87–96.

38. McKenzie, Robin. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. First Edition. Spinal Publications New Zealand LDT, New Zealand, 1981.

39. Long, A.; May, Stephen and Fung Tak. “The Comparative Prognostic Value of Directional Preference and Centralization: A Useful Tool for Front-Line Clinicians? The Journal of Manual & Manipulative Therapy n volume 16 n number 4. 2008.

Узнать больше о методе Механической Диагностики и Терапии по Маккензи, вы можете на официальных семинарах от Международного Института Маккензи (Новая Зеландия), которые состоятся:

  1. в Москве 2-5 октября. Семинар посвящен поясничному отделу позвоночника >>>