Клиническая нейродинамика

Внимание! В расписании мероприятий на 2018 год возможны изменения и дополнения. Уточняйте детали у консультантов по образованию.
thumb (7)

Клиническая нейродинамика восполняет недостающее звено в современной мануальной медицине

Мануальная терапия, как и любая другая наука, находится в постоянном развитии и открывает все новые и новые аспекты, позволяющие оказывать более эффективную и всестороннюю помощь пациенту.

Сегодня мануальные терапевты понемногу отходят от однонаправленной работы по снятию функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов или восстановления подвижности периферических суставов. Современный подход заключается в том, что сегментарное ограничение подвижности является лишь частью общей картины. Как правило, в патологическом процессе присутствует также сегментарная и мультисегментарная гипермобильность. Ограничение же подвижности является следствием нарушения нормальной динамики не только суставов, но и других структур (Comerford et Mottram, 2001). К таким структурам можно отнести мышцы и фасции, связки и мембраны, нервы и оболочки нервной системы.

Безусловно, все большее понимание получают те случаи, когда боль и нарушение функции не имеют сугубо механического происхождения.

Таким образом, все большее признание и популярность получают методики диагностики и лечения, которые относятся к работе с вышеперечисленными структурами. Вместе с тем, если методики воздействия на мышцы и мышечно-фасциальный аппарат широко известны и применяются уже много десятилетий, то четкие и систематические манипуляции с нервной тканью появились совсем недавно (Butler 1991). Этим объясняется тот факт, что клиническая нейродинамика, заполнив недостающий пробел, получила всеобщую признательность и быстрое распространение во всем мире!

Клиническая нейродинамика (КН) является на сегодняшний день наиболее полной и обобщающей методикой, позволяющей произвести оценку механической подвижности отдельных нервных стволов, классифицировать нарушения их подвижности и определить методики мануального лечения, применительно к виду и степени поражения в каждом индивидуальном случае.

Для понимания принципов нейродинамики необходимо узнать несколько основных положений.

pic.1

Три составляющие нервной системы

КН рассматривает три составляющие нервной системы – нервная ткань, оболочка (interface – контейнер, окружающий нервную ткань), иннервируемая ткань.

Такое разделение происходит из анализа причин нарушения функции нервной системы и является основой для классификации видов поражения нервной ткани.

Симптомы при патологических процессах в нервной ткани, ее оболочке и иннервируемой ткани могут быть идентичны. Умение определить, какая структура является наиболее пораженной, позволяет повысить эффективность лечебного процесса.

From Shacklock (2005), Elsevier, Oxford

Связь между механическими свойствами и физиологией нервной системы

Нормальные физиологические процессы и функционирование нервной ткани возможны при оптимальных механических свойствах периферической нервной системы. Аналогично адекватная подвижность нервных стволов, их контейнеров обеспечивает естественные физиологические процессы и правильную работу нервной ткани. Таким образом, отклонение в одной из составляющих этой цепочки отражается на других звеньях.

Так, например, при увеличении давления на нервный ствол в определенном месте происходит  нарушение движения аксоплазмы, изменение кровотока, образование воспалительных процессов, фиброза и повышение чувствительности нервной ткани (Devor 1999). С другой стороны, изменения в нервной ткани, как, например, при периферической нейропатии, вызванной диабетом, приведет к нарушению механических свойств нервных стволов.

Для того чтобы улучшить протекание физиологических процессов в нервной ткани требуется изменить механические свойства на всех трех уровнях, о которых говорилось раньше. Данное важное заключение было подтверждено экспериментально.

From Shacklock 1995 Physiotherapy

Следствием данных манипуляций будет оптимизация проводимости и уменьшение ноцицептивной реактивности со стороны нервной ткани.

Нейродинамический тест

Для того чтобы точно понимать, имеет ли место нарушение подвижности нервной ткани, были разработаны специальные нейродинамические тесты, позволяющие определять поражение конкретных нервных стволов.

Нейродинамический тест – это ряд последовательных движений, которые создают механическую и физиологическую реакцию в определенных участках нервной системы. Примером может служить тест Лассега или SLR (Hall et al 1998), определяющий нарушения, связанные с седалищным нервом.

В КН существуют нейродинамические тесты для большинства крупных нервов и их ответвлений, а также общие тесты для исследования механических свойств центральной нервной системы.

Нейродинамический тест медиального нерва 1:

1.    2. 

3.    4. 

                           5. 

Специфические нейродинамические тесты позволяют с большой точностью выявить нарушения механической подвижности и повышение чувствительности нервных стволов. Высокую степень корреляции показало исследование, сравнивающее показания электронейрографии срединного нерва и нейродинамического теста того же нерва при синдроме карпального туннеля. Чувствительность нейродинамического теста была 82%, специфичность 75%, при этом прогностичность положительного результата равнялась 93% (Coveney et al 1997).

Классификация патологических состояний

Нейродинамический тест позволяет выяснить, присутствует ли нейродинамический компонент у конкретного пациента. В случае отрицательного результата нет необходимости применять данный подход. Если же нарушение присутствует, следующий этап - это классификация или категоризация данной патологии.

Одна из основных заслуг М. Шаклока состоит в том, что он смог классифицировать виды нарушений. Данный подход позволяет более точно понять локализацию основного нарушения и, в соответствии с этим, применить правильную технику лечения.

Категоризация относится, в первую очередь, к трем составляющим нервной системы. Каждая из этих составляющих имеет свои подразделы. Так, например нарушения нервной ткани могут быть изменениями натяжения (tension) или скольжения (sliding). Нарушения скольжения, в свою очередь, подразделяются на дистальные и проксимальные.

Дисфункция контейнера нерва (interface dysfunction) делится на нарушение закрытия (closing dysfunction) или открытия (opening dysfunction), каждый из них может быть по типу чрезмерного (excessive) или недостаточного (reduced) закрытия/открытия.

Выбор и дальнейшее применение мануальных техник

Выбрав категорию и понимая причину нарушения, также требуется определить стадию нарушения патологии нервной ткани.

From Shacklock (2005) Neurodynamic Solutions

Больные с острой стадией поражения не могут получать лечение, направленное на улучшение механических свойств нерва, т.к. это определенно вызовет обострение.  По этой причине мануальные терапевты долгое время избегали применения манипуляций в острых случаях.

Шаклок предлагает трехуровневую классификацию нарушений:

1 уровень – острая стадия, когда нарушение механических свойств полностью предопределенно патофизиологическими процессами в нервной ткани;

2 уровень - нормальное состояние, в котором находится большинство людей, когда физиологические и механические факторы находятся в равновесии;

3 уровень - относится к группе людей, у которых механический компонент преобладает над физиологическим. Это означает, что стандартный нейродинамический тест не вызывает у них никакой реакции.

Такой эффект наблюдается у людей с повышенной эластичностью тканей, а также с приобретенной гибкостью у спортсменов, балерин и т.д.

Таким образом, клиническая нейродинамика дает возможность лечения больных и при наиболее ограниченных состояниях, как например острый корешковый синдром, и при нарушениях подвижности нервных стволов у спортсменов различного уровня.

Сапир АС, BPT (Tel Aviv, Isarel), MaPT (Adelaide, Australia).

Факультет физиотерапии, Университет имени Бен Гуриона, Бээр Шева, Израиль
«Сэла физиотерапия», реабилитационный центр, Тель Авив.
Семинар по мануальной терапии нервной ткани в Киеве  >>>

Butler D 1991 Mobilisation of the Nervous System. Churchill Livingstone, Edinburgh

Coppieters M, Alshami A, Babri A, Souvlis T, Kippers V, Hodges P 2006 Strain and

            excursion of the sciatic, tibial, and plantar nerves during a modified straight leg

            raising test. Journal Orthopaedic Research 24 (9): 1883-1889

Devor M & Seltzer Z 1999 Pathophysiology of damaged nerves in relation to chronic

pain. In Wall PD & Melzack R  Textbook of  Pain, 4 th edn. Churchill Livingstone, Edinburg.

Dilley A, Lynn B, Pang S 2005 Pressure and stretch mechanosensitivity of peripheral

nerve fibres following local inflammation of the nerve trunk. Pain 117 (3):462-472

Elvey 1979 Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of arm pain. In:

Idczak R (ed.) Aspects of Manipulative Therapy. Lincoln Institute of Health Sciences, Melbourne: 105-110

Hall T, Zusman M, Elvey R 1998 Adverse mechanical tension in the nervous system?

Analysis of the straight leg raise. Manual Therapy 3 (3): 140-146

Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H 2003 Changes in nerve root

motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. Spine 28 (13):1427-1434

Coveney B, Trott P, Grimmer K, Bell A, Hall R, Shacklock M 1997 The upper limb

tension test in a group of subjects with a clinical presentation of carpal tunnel syndrome. In: Proceedings of the Manipulative Physiotherapists' Association of Australia, Melbourne: 31-33.

Saranga, J, Green, A, Lewis, J, Worsfold, C 2003 Effect of a cervical lateral glide on the

upper limb neurodynamic test 1: A blinded placebo-controlled investigation. Physiotherapy 89 (11): 678-684

Shacklock M 1995 Neurodynamics. Physiotherapy 81: 9-16

Shacklock M 2005 Clinical Neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment.

Elsevier, Oxford