Примітивні рефлекси, їх збереження та значення
Збереження примітивних рефлексів та пов’язаних з ними рухових проблем у здорових дітей дошкільного віку
Автори: Ewa Z. Gieysztor, Anna M. Choinska та Małgorzata Paprocka-Borowicz.
➡ Раді повідомити, що 24-25 листопада 2018 року у Києві відбудеться семінар Трейсі Гейтс з роботи з Травмою та Примітивними рефлексами >>>
Проходьте навчання у професіоналів!
Запровадження
Збережені примітивні рефлекси можуть порушувати природний розвиток і викликати труднощі у соціальному та освітньому житті дітей. Вони можуть впливати на психомоторний розвиток. Зрілі реакції в психомоторному прогресі дитини можуть виникати тільки в тому випадку, якщо центральна нервова система досягла зрілості. Процес полягає в переході від рефлекторної відповіді стовбура головного мозку до відповіді, що контролюється кортикально. Дане дослідження визначає поява примітивних рефлексів у здорових дітей 4-6 років і аналізує вплив примітивних рефлексів, що збереглися, на психомоторний розвиток.
Матеріал та методи
У дослідженні взяли участь 35 учасників віком 4-6 років, здорові діти дошкільного віку. Інструментами дослідження були: тести примітивних рефлексів Саллі Годдард для дітей та тест на рухову ефективність (тест MOT 4-6) у 18 завданнях.
Результати
Більше половини (65%) дошкільнят примітивні рефлекси збереглися на залишковому рівні. Одинадцять відсотків із них не зберегли примітивних рефлексів. Згідно з психомоторною здатністю, 9% дітей були у категорії «зміненого розвитку», 29% – у «уповільненому розвитку», 59% – у «нормальному» та 3% – у «дуже хорошому розвитку». Чим більшою була складність рефлексу, тим нижча ефективність моторики (р<0,05).
Висновки
Видається розумним впроваджувати інтеграційну терапію рефлексів у дітей з низькими психомоторними навичками. Примітивні рефлекси, які регулярно тестуються, можуть сприяти поліпшенню раннього психомоторного розвитку у дітей із потребами, тим самим запобігаючи безлічі труднощів, з якими діти можуть стикатися у своєму соціальному та шкільному житті.
Ключові слова: примітивні рефлекси, дошкільнята, психомоторний розвиток, MOT 4-6.
Запровадження
Примітивні рефлекси – це автоматичні моделі руху, які починаються під час вагітності та повністю присутні при народженні у немовлят. Це природні реакції, які починають процес розвитку, що вивільняє нейронний ланцюг для певної функції. Примітивні рефлекси мають інтегруватися та перешкоджати рефлекторним реакціям, щоб забезпечити розвиток природної моторної активності [1, 2]. Мозкова травма може спричинити повторні рефлекторні реакції. Їх можна спостерігати у пацієнтів із церебральним паралічем або у людей, які перенесли інсульт. Існує багато досліджень, пов’язаних із роллю примітивних рефлексів у розвитку церебрального паралічу [3]. Існує кілька досліджень асиметричного тонкого шийного рефлексу (АШТР), симетричного тонкого шийного рефлексу (СШТР) або лабіринтного тонічного рефлексу (ЛТР) у здорового населення, і вони в основному засновані на роботі з дорослими [4, 5].
Примітивні рефлекси грають роль розвитку, готуючи новонародженого рухатися проти гравітації, поступово призводячи до довільним рухам через процес інтеграції у перші місяці життя. Зрілі реакції в психомоторному прогресі дитини можуть виникати тільки в тому випадку, якщо центральна нервова система досягла зрілості. Процес складається з переходу від рефлекторної реакції стовбура головного мозку до кортикально контрольованої реакції [6]. Якщо процес не прогресує належним чином, дитина може демонструвати погану рухову здатність, яка може виявлятися у труднощах при бігу, їзді на велосипеді та вмінні тримати рівновагу, а дитина може бути незграбною. Також можуть виникнути проблеми з кидком і ловом, і дитина може уникати ігор, пов’язаних із фізичними рухами. Психомоторні порушення, також відомі як мінімальні мозкові дисфункції, можуть перешкоджати та вносити зміни у процес спонтанного розвитку дитини. Перші ознаки можна побачити в ранньому дитинстві, але багато з них проявляються пізніше, наприклад, труднощі з навчанням та поведінкою у дошкільний період. Сюди можуть ставитися стримування рефлексу і академічні чи поведінкові труднощі, із якими стикаються діти, коли досягають шкільного віку. [7-10].
Якщо асиметричний шийний тонічний рефлекс (АШТР), симетричний шийний тонічний рефлекс (СШТР) і лабіринтний тонічний рефлекс (ЛТР), поряд з підошовним рефлексом, долонним рефлексом, кореневим рефлексом і спинним рефлексом Галанта, зберігаються, то вони та ефективності в обробці сенсорної інформації. АШТР з’являється через 18 тижнів у матці та повністю зникає через 3-9 місяців після народження. Ефектом збереженого AШТР може бути погане стеження очима та складність у перетині візуальної серединної лінії. Збереження рефлексу може викликати труднощі у навчанні читання, визначенні часу і замішання у визначенні “ліво-право”. У положенні тіла можна спостерігати деформації хребта, спричинені АШТР, що є не лише проблемою здоров’я людини, а й дорого коштує суспільству [3, 11].
СШТР з’являється через 6-9 місяців після народження та інтегрується в центральну нервову систему через 9-11 місяців після народження. Збережений СШТР може характеризуватись поганою поставою, поганою координацією очей-рука та труднощами фокусування. У дітей зі збереженим СШТР можуть виникнути проблеми зі спокійним сидінням за партою чи спробами навчитися плавати, і зазвичай вони не почуваються комфортно в іграх із м’ячем.
ЛТР – рефлекс, який виникає при народженні та повністю зникає через 2-4 місяці після народження. Він призводить до поганого балансу, дезорієнтації та проблем із відновленням емоційного та фізичного балансу. ЛТР може спричинити бінокулярний зір, що призводить до поганого відчуття часу і частих помилок з необережності [8, 12].
Психомоторний розвиток включає зміну здібностей з самого початку життя, від плоду і неонатального періоду, до дитинства і дитинства, а потім юності. Оцінка ступеня психомоторного розвитку може спричинити пошук шляху потенційної допомоги для кращого дорослішання. Це також може вказувати на те, що дитина має великий потенціал, і потрібна конкретна індивідуальна програма для її повного розкриття.
Метою дослідження було визначити прояв примітивних рефлексів у здорових дітей 4-6 річного віку та проаналізувати вплив збережених примітивних рефлексів на психомоторний розвиток.
Матеріал та методи
Учасники
Дослідження було схвалено Етичним комітетом медичного університету. Батьків всіх суб’єктів поінформували про мету та процес дослідження, а потім вони дали свою письмову згоду до початку дослідження.
Дані були зібрані у 35 здорових дітей віком від 4 до 6 років із дошкільного закладу Нижньої Сілезії (Польща). Умовою виключення була заява про спеціальні освітні потреби. Вік, зріст, вага, стать та індекс маси тіла (ІМТ) у обстежених дітей показано в таблиці I. Перинатальні параметри, такі як показник Апгара, вага при народженні, тиждень народження та вид народження кожного учасника представлені в таблиці II.
Кожна дитина оцінювалася індивідуально за допомогою тестів примітивних рефлексів (АШТР, СШТР, ЛТР) та за допомогою тесту на володіння моторикою для дітей від 4 до 6 років (MOT 4-6).
Вимірювання примітивних рефлексів
Тест на асиметричний шийний тонічний рефлекс проводився в положенні дитини рачки, з плечами і стегнами, зігнутими до 90 °, витягнутими ліктями, плоскими руками, прямими пальцями і головою в нейтральному положенні. Експерт обережно повернув голову пасивно вправо та тримав 5 сек. Голову повільно повертали назад до середньої лінії, а потім процедура повторювалася для іншої сторони. Цю послідовність повторювали чотири рази.
АШТР вимірювали для лівої (АШТР Л) та правої (АШТР П) сторони.
Класифікація була зроблена з використанням п’ятибальної шкали, запропонованої Годдардом [12-14]:
0. Відсутність руху протилежної руки, плеча чи стегна (рефлекс відсутня);
1. Невелике відхилення протилежної руки чи руху плеча чи стегна (рефлекс є на 25%);
2. Чітке відхилення протилежної руки з плечем чи стегном чи ні (рефлекс присутній на 50%);
3. Значне відхилення протилежної руки з використанням плеча чи стегна або без них (рефлекс є на 50%);
4. Опускання протилежної руки внаслідок обертання голови. Також може спостерігатися неконтрольований рух стегна (рефлекс зберігається на 100% на лицьовій стороні).
Тестування симетричного шийного тонічного рефлексу проводилося в положенні рачки з пасивно нахиленою і витягнутою головою. СШТР вимірювали для згинання (СШТР СГБ) та розгинання (СШТР РАЗГ).
П’ятибальна шкала для СШТР була такою:
0. Немає реакції;
1. Потряхування однієї або двох рук або мінімальний рух тулуба;
2. Рух ліктів та/або стегна або вигин хребта;
3. Згинання рук при опусканні голови та спонтанне випрямлення рук при піднятті голови;
4. Згинання рук або повернення до сидіння на п’ятах.
Лабіринтний тонічний рефлекс (ЛТР) був випробуваний у положенні стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. Дитину просили відкинути голову назад «ніби дивлячись у стелю» і заплющити очі. Екзаменатор підтримував дитину. Через 10 секунд дитину просили повільно нахилити голову «ніби дивлячись на пальці ніг» і простояти у такому положенні 10 сек. Рух повторювали чотири рази. ЛТР вимірювали для згинання (ЛТР СГБ) та розгинання (ЛТР РАЗГ).
Розподіл балів відбувався так:
0. Немає реакції;
1. Мінімальні порушення балансу за зміни положення голови;
2. Порушення балансу під час тесту та/або зміни м’язового тонусу;
3. Дитина майже втрачає рівновагу та/або показує дезорієнтацію після завдання;
4. Втрата балансу та/або значна зміна м’язового тонусу при спробі стабілізації балансу. Можуть виникнути запаморочення та нудота.
Чим вище набрані бали у дітей за тест примітивного рефлексу, тим менша їхня інтеграція.
Вимірювання психомоторних здібностей
Дітей також було обстежено за допомогою тесту на володіння моторикою для дітей від 4 до 6 років (MOT 4-6) [14]. Тест включає 18 завдань. Вони поділяються на чотири секції: 1. Стабільність, 2. Пересування, 3. Управління об’єктами, 4. Навички дрібних рухів. Завдання, які виконують діти, показані в таблиці III.
Завдання оцінювалися за трибальною шкалою, де 0 означає, що навичка не освоєна, а 2 означає володіння навичкою. Всі бали були сумовані для отримання загального балу при максимально можливому значенні 34. Чим вищий рівень навички пересування, тим вищі бали дітей у протоколі оцінки MOT 4-6.
Статистичний аналіз
Статистичний аналіз проводився за допомогою Statistica версії 10.0. Описова статистика була розрахована всім змінних. Результати були виражені як значення стандартні відхилення. Відмінності між дівчатками та хлопчиками та параметрами їхніх тіл були перевірені t-критерієм Стьюдента. Статистична оцінка проводилася з допомогою кореляції Пірсона. Усі параметри вважалися статистично суттєво різними, якщо р<0,05.
Результати
На підставі досліджень, у 11% дітей дошкільного віку немає примітивних рефлексів, що збереглися. Принаймні один з рефлексів, що збереглися, у досліджуваних був виявлений у 89% обстежених дітей, але у 65% дошкільнят навряд чи простежувався залишковий ступінь рефлексу.
Рефлексом (66% дітей), що найчастіше зустрічається, є АШТР Л, а найменш часто зустрічається СШТР СГБ (34% дітей), де СШТР СГБ не показує наявність максимальної інтенсивності у будь-якого з дітей. Результати у відсотках показані на рисунках 1 та 2.
Цифри показують, що АШТР Л фігурує у верхній частині оцінної шкали, виявляючись у 14% дітей. Слідом за ним, найбільшу кількість учасників продемонстрували ЛТР РАЗГ (12%) та АШТР П (9%). Рефлекси СШТР РАЗГ і ЛТР СГБ є найсильнішими у 6% досліджуваних.
Найкращі результати дошкільнят у тесті MOT 4-6 показані малюнку 3.
Найлегше завдання для дітей було номер 16, його виконали 94% дітей, що досліджуються. Завдання 6 було виконано 6% дітей; воно виявилося найскладнішим. Завдання 8 також було важким і 21% дітей отримали 1 бал за це завдання; крім того, жоден з дітей не отримав максимальної оцінки за це завдання.
Дані порівнювалися між дівчатками та хлопчиками. 63% дівчаток показали дуже добрий чи нормальний розвиток. У групі хлопчиків не було нікого з дуже добрим розвитком, а 60% хлопчиків перебували у нормальній групі розвитку. Так само на рівні примітивних рефлексів, що збереглися, дівчатка проявили більш високий ступінь інтеграції. Шістдесят дев’ять відсотків дівчат досягли гарної або повної інтеграції (рівень нульовий та низький), тоді як серед хлопчиків аналогічного рівня інтеграції досягли 63%. Хоча досліджені дівчатка досягли вищого рівня психомоторного розвитку та рефлекторної інтеграції, ніж хлопчики, між ними не було суттєвої різниці (малюнки 4 та 5).
Вища ефективність моторики обумовлена меншою серйозністю рефлексу.
Статистичний аналіз показує зворотну кореляцію між кількістю точок у тесті рефлексів та психомоторною ефективністю при p<0,05. Діти, досить рухливі, демонструють повнішу інтеграцію рефлексів. Завдання MOT 4-6 в цілому значно корелюють із загальною оцінкою примітивних рефлексів (p<0,05; R=-0,34).
Також вивчалися кореляції між тижнем народження, переважанням рефлексів та руховими навичками. Діти, народжені до терміну, показують вищий рівень неінтегрованих рефлексів проти дітьми, народженими вчасно. Вони також нижчий рівень моторних навичок.
Дітей вимірювали за масою та висотою, та розраховували індекс маси тіла (ІМТ). Результати: 40% дітей дошкільного віку перебувають у нормальному діапазоні, 34% мають недостатню вагу, 11% мають надмірну вагу та 14% ожиріння. Не існує кореляції між вагою при народженні, параметрами АПГАР, поточним ІМТ та рівнем інтеграції примітивних рефлексів чи психомоторними здібностями.
Діти, реабілітовані в дитинстві методом Войта, протистоять групі зі зниженою руховою здатністю та вищою частотою виникнення рефлексів. Оскільки в групі було всього 2 особи, слід вивчити додаткові групи, щоб визначити значення феномена, що спостерігається.
➡ Раді повідомити, що 24-25 листопада 2018 року у Києві відбудеться семінар Трейсі Гейтс з роботи з Травмою та Примітивними рефлексами >>>
Проходьте навчання у професіоналів!
Обговорення
Дослідження з примітивних рефлексів широко проводилися в дітей із церебральним паралічем [2]. Рівень неінтегрованих рефлексів групи високий і неадекватний проти здоровими дітьми. Досліджень про примітивні рефлекси у здорових дітей мало, тому ми почали їх проводити. Розглянута група у цьому дослідженні відрізняється від дослідженої у доступній літературі. Випробувальна група складалася зі здорових дітей, без особливих потреб. Однак у більшості дітей спостерігалися постійні рефлекси, а навіть незначні постійні рефлекси, як показало дослідження, впливають на психомоторний розвиток дітей.
У наших дослідженнях понад 60% дітей продемонстрували принаймні один примітивний рефлекс на рівні 1-2 та 25% з них на рівнях 3 та 4. Це означає, що більшість досліджених дітей дошкільного віку мають неінтегровані рефлекси. Це призводить до висновку про необхідність проведення масштабного тестування, що допоможе провести ранню терапію до того, як розлади виявляться внаслідок неадекватної поведінки дитини у шкільному віці. Гржиуняк [15] провів дослідження, яке порівнює рівень примітивних рефлексів у двох групах здорових дітей шкільного віку, одну з дитячого будинку, а другу – що включає дітей, які проходять терапію за труднощами у навчанні. Гржиуняк зазначив, що 55% здорових дітей зберегли примітивні рефлекси на рівнях 1 і 2. У дослідженні не було дітей з рефлексами на рівні 3 або 4. Результати можна пояснити старшим віком дітей, що обстежуються, тому їх не можна прямо зіставляти. Різниця, зазначена вище, може сприяти подальшому дослідженню динаміки примітивних рефлексів у здорових дітей.
Скринінгові дослідження можуть допомогти дітям дошкільного віку з цими труднощами, повторюючи патерни мімічних рухів із першого року їхнього життя. Терапія може включати рухи, засновані на ранніх стадіях розвитку мозку. Внаслідок цього мозок дітей може мати «другий шанс» пройти через ті стадії, які були пропущені [16-19].
Bruijn та ін. [5] вивчав, чи може АШТР чи СШТР з’являтися у здорових дорослих. Було виміряно десять піддослідних і примітивні рефлекси були виявлені у дорослих.
Дослідження моторних здібностей в дітей віком, виміряні MOT 4-6, проводилися Кулс et al. [20]. Середній результат у дітей у дослідженні MOT 4-6 становив 19 (SD = 4,8). У нашому дослідженні середній результат становив 15 (SD = 4,7). Розподіл дитячого результату був наступним: понад 4% були віднесені до категорії «змінений розвиток», майже 19% – до «уповільненого розвитку», 75% – до «нормального розвитку», близько 1% – до «дуже хорошого розвитку» і ніхто до “прискореного розвитку”. Наше дослідження показало майже таку тенденцію. Дев’ять відсотків дітей були у категорії «змінений розвиток», 29% – у «уповільненому розвитку», 59% – у «нормальному» та 3% – у «дуже хорошому розвитку». Це означає, що в нашому дослідженні більше дітей було нижче нормальних показників і трохи більше у показниках вище за норму, ніж у дослідженнях Кулса. Результати Nowak та ін. практично аналогічні. Вони свідчать про необхідність стимулювання 21% дітей 4-річного віку [21, 22].
Наше дослідження показує, що без тренування інтеграції примітивних рефлексів може бути неможливо виправити рухові функції та допомогти незграбним дітям досягти рівня психомоторного рівня своїх товаришів. Щоб запобігти психомоторним затримкам старших дітей, необхідно провести аналіз ступеня інтеграції рефлексів у дошкільнят і, в результаті, при необхідності застосувати рефлекторну терапію. Тести є зручним інструментом для кваліфікованих фізіотерапевтів або лікарів і таким чином можуть застосовуватися під час стандартної періодичної медичної оцінки кожної дитини. Якщо персонал дізнається про вплив примітивних рефлексів на розвиток здорових дітей, вони не тільки швидше відреагують на їхню сталість, але також можуть запобігти подальшим розладам.
Для огляду тести, проведені при дослідженні, можуть використовуватися альтернативно, з великою ймовірністю, що результати тесту MOT 4-6 будуть вказувати не тільки рівень психомоторної ефективності, а й у ступінь інтеграції рефлексів. Використання рефлекторних тестів дозволить визначити рівень психомоторних навичок здорової дитини. Крім того, якщо вони виконуються в ранньому віці, це дозволить коригувати лікування відповідно до справжнього джерела розладів, а не лише результатів.
Ми спостерігали значну кореляцію між психомоторним тестом MOT 4-6 та випробуванням примітивних рефлексів. Дослідження показує необхідність детальної оцінки дітей з метою виявлення причин дитячих моторних проблем у незрілості головного мозку, а не зосередження уваги на симптомах. Нездатність виконати інтеграцію рефлексів може створити труднощі для дітей у оволодінні належними моторними навичками свого віку. Лікування насамперед має стосуватися кореня проблеми, а не лише симптомів; тому навчання має концентруватися на рефлексах, і після цього можна брати до уваги такі здібності, як баланс, функції рук, постуральні проблеми тощо.
На закінчення, навіть сліди примітивних рефлексів значимі психомоторних навичок. Здається розумним запровадити інтеграційну терапію рефлексів в дітей із низькими психомоторними навичками. Примітивні рефлекси, які регулярно тестуються, можуть сприяти поліпшенню раннього психомоторного розвитку у дітей із потребами, що запобігає багато труднощів, з якими діти можуть зіткнутися у своєму соціальному та шкільному житті.