Вплив остеопатичного лікування на покращення функціонування лімфатичної системи

Анотація:

Лімфатична система є другою системою кровообігу нашого організму та важливим інтегратором усіх тканинних рідин. Якщо з якоїсь причини роботу цієї системи довелося зупинити, пацієнт помре через 24 години від масивного набряку та порушення виведення метаболічних токсинів.
Мета цієї статті – представити остеопатичний підхід у сприянні лікуванню недостатності лімфатичної системи та аналіз механізму лімфатичного набряку.
У статті подано механізм недостатності лімфатичної системи та остеопатичний підхід при лікуванні лімфедеми. Остеопатичне лікування, що застосовується в даному випадку, можна розділити на дві області використовуваних процедур. Перша спрямована на усунення бар’єрів у потоці лімфи, а друга – на допомогу у дренажі в областях, де виникла дисфункція. Автори також перераховують методи, які використовуються при конкретних дисфункціях, що співіснують з лімфедемою.

Ключові слова: лімфедема, остеопатія, ангіологія

Характеристики лімфатичної системи:

Лімфатична система є частиною серцево-судинної системи та імунної системи. Він включає капіляри, збірні лімфатичні судини, великі лімфатичні стовбури і лімфатичні вузли. Вона починається з лімфатичних капілярів, які дренують інтерстиціальну рідину та створюють лімфу. Вони знаходяться в підшкірній сполучній тканині та слизовій оболонці. Клапани у них відсутні, і, як наслідок, лімфа може переміщатися в будь-яке місце. Капілярні стінки мають так звані впускні клапани, через які інтерстиціальна рідина, білки та мігруючі клітини можуть проникати у лімфатичні судини та створювати лімфу [1,2].
Потім лімфа переноситься в систему вен через лімфатичні передколектори, лімфатичні колектори і лімфатичні стовбури. Перед-колектори знаходяться між капілярами та колекторами. Частково присутні клапани та гладкі м’язи, вони переносять лімфу у колектори. У колекторах є клапани та гладкі м’язи. Вони діляться на поверхневі колектори та глибокі колектори. Поверхневі колектори знаходяться у підшкірній жировій тканині та відповідають за дренаж шкіри та підшкірної тканини. Глибокі колектори розміщені міжповерхнево, вони дренують м’язи, суглоби та зв’язки. Вони знаходяться в загальній оболонці вздовж вен та артерій. Вісцеральні колектори лімфи разом із артеріями органів дренують внутрішні органи [1, 2].
Основні лімфатичні стовбури включають стовбури нижньої частини тіла, що складаються з поперекових стовбурів (лівого і правого), що дренують нижні кінцівки, частина тулуба і органи малого таза і кишковий лімфатичний стовбур, що йде до грудної протоки; стовбури верхньої частини тіла включають яремний стовбур, що дренує голову і шию, підключичний стовбур, дренуючий лімфу з верхніх квадрантів тулуба, пахвових вузлів, грудних залоз і верхніх кінцівок, а також бронхомедіастинальний стовбур, дренирующий брон стороні правого лімфатичного ствола [1,2,3].

Основними функціями лімфатичної системи є підтримка гомеостазу об’ємної рідини, фільтрація та видалення сторонніх елементів з інтерстиціальної рідини (тобто бактерій). Ще однією важливою функцією є транспортування продуктів метаболізму клітин та їх залишків, а також транспортування тригліцеридів, що поглинаються у травному тракті [3, 4].
Лімфатичні судини нижніх кінцівок складаються з поверхневої системи, що транспортує близько 80% лімфи від кінцівок і збірних судин, що протікає вздовж великої підшкірної вени та малої підшкірної вени, а глибока система узгоджена з артеріями та глибокими венами. Субфасціальна система лімфатичних судин переносить лімфу в глибокі пахвинні лімфатичні вузли. Звідти лімфа потрапляє у клубові лімфатичні вузли [2, 4].
Транспортування лімфи залежить від скорочення лімфангіонів, що має відбуватися зі швидкістю 10 разів на хвилину. На моторику лімфангіону впливає скорочення гладких м’язів лімфангіону, вегетативна нервова система та скорочення артерій у нижніх кінцівках (субфасціальна лімфатична мережа знаходиться в загальній оболонці з венами та артеріями) [1, 2].
Лімфатична система – це пасивна система, функціонування якої залежить від зовнішніх факторів.

Лімфатична недостатність:

Лімфедема – це набряк тканин, спричинений накопиченням інтерстиціальної рідини та лімфи у тканинному просторі та лімфатичних судинах внаслідок первинного чи вторинного пошкодження лімфатичних судин [5].
Типи лімфатичної обструкції можна поділити на динамічні та механічні. При динамічній лімфатичній недостатності, також відомої як об’ємна недостатність, обсяг нетто створеного ультрафільтрату (навантаження рідиною, що містить протеїн) вище, ніж анатомічна та функціональна транспортна здатність правильно функціонуючої системи. Це викликає позаклітинний набряк. Механічна лімфатична недостатність (лімфатична недостатність низького обсягу) спричинена ушкодженням лімфатичних судин, при цьому транспортна здатність обмежується [5,6,7].
Лімфедему, викликану механічною недостатністю лімфатичної системи, можна поділити на первинну та вторинну. Первинний набряк викликаний гіпоплазією чи агенезом лімфатичних судин. Лімфедема може мати вроджену форму (освіта до першого року життя), бути передчасною (praecox) (освіта віком від 1 року до 35 років) та пізнішою (tarda) (освіта після 35 років). Вторинний набряк, викликаний різними факторами, що уражують лімфатичні судини, можна розділити на післязапальний набряк, післяопераційний набряк, набряк після протипухлинного лікування, набряк після лімфаденектомії, посттравматичний набряк, набряк після опромінення, вено-лімфатичний набряк знерухомлених кінцівках [5,6,7,8,9,10].
Іншою причиною лімфатичних порушень є недостатність запобіжного клапана. Вона характеризується зменшеною транспортною здатністю лімфатичних судин та підвищеним лімфатичним навантаженням одночасно. Це спричинено лімфангіосклерозом, при якому лімфатична гіпертензія ушкоджує судини. Гемодинамічна недостатність викликана недостатністю правого шлуночка, неможливістю прокачати кров у легеневу артерію, що може призвести до блокування кровотоку у правому шлуночку та венозній системі. Утворюється ультрафільтрат, збільшується лімфатичне навантаження, а підвищене навантаження лімфатичної рідини перевищує обмежену транспортну здатність, що призводить до набряку серця [5,6,8,9,10].

Механізм циркуляції інтерстиціальних рідин:

Існує кілька факторів, які визначають перебіг лімфи. Одним із них є тиск інтерстиціальних рідин. У відповідних умовах він досягає близько – 6,3 мм рт.ст. Будь-яке збільшення тиску викликає поглинання лімфи у капілярах лімфатичної системи. Якщо збільшення досягає 0 мм рт.ст., це може призвести до збільшення 20-кратного потоку лімфи, який в нормальних умовах становить 120 мл/год [7]. Якщо тиск перевищує 0 мм рт.ст., тиск проміжної рідини збільшується і стає вищим за тиск у лімфатичних судинах, змушуючи їх закритися і погіршити дренаж.
Чинники, що впливають на інтерстиціальний тиск:
а) Збільшення капілярного тиску (системна гіпертензія)
в) Зниження колоїдного осмотичного тиску плазми (цироз зі зниженим синтезом білків плазми)
c) Збільшення наявності білка в інтерстиціальних рідинах (гіпоальбумінемія у голодуючих)
d) Підвищена проникність капілярів (через наявність токсинів)
Іншим чинником, що впливає потік лімфи, є власне накачування. Лімфатичні судини мають внутрішній механізм активного руху лімфи. Коли лімфа надходить у судину, останній розширюється, а розширені судини стимулюють скорочення гладких м’язів судини, ефективно просуваючи далі лімфу. Цей цикл повторюється знову і знову. У капілярах немає гладких м’язів, але є ендотеліальні клітини, що містять скорочувальні волокна (міоендотеліальні волокна), які відповідають за розширення рідин аналогічним чином. Потік лімфи через капіляри викликає слабкий негативний тиск, всмоктування лімфи з капілярів в результаті стану розширення і звуження судин, що чергується. Граничний ритм звуження судин становить близько 6-8 секунд за цикл [12]. Це становить 8-10 циклів за хвилину.
Іншим чинником, що впливає потік лімфи, є застосування зовнішнього тиску. Будь-яке збільшення внутрішнього тиску, що чиниться на лімфатичні судини, збільшує лімфатичний потік. Скорочення судин артерії у лімфатичних судин також підвищує потік лімфи [13, 14].
Дихання, особливо активність діафрагми, надзвичайно важливе при зовнішньому впливі на лімфатичну систему. Сухожильні рефлекси впливають на цистерну грудної протоки.
Всі рухи внутрішніх органів, такі як дихання, кишкова перистальтика, а також рухи кінцівок мають значний вплив на потік лімфи.
Не тільки робота дихальної діафрагми масажує лімфатичну систему, а й дихання викликає різницю в тиску між грудною порожниною та черевною порожниною. Ця відмінність поряд з одностороннім потоком лімфи допомагає лімфі потрапити до потоку венозного кровообігу. Уповільнення та прискорення дихання вплинуть на уповільнення та прискорення потоку лімфи.
Інтенсивні фізичні вправи поряд з рухами кінцівок, органів та діафрагми можуть призвести до збільшення обсягу лімфи у 15-20 разів.

У нормальних умовах тазова діафрагма працює разом із дихальною діафрагмою. Коли обидві діафрагми працюють правильно, нормальний потік лімфи з малого тазу забезпечується за рахунок оптимального перепаду тиску, що викликається скороченнями діафрагм. Дно тазу має бути еластичним для того, щоб внутрішні органи функціонували належним чином. Якщо ця область була затиснута, це збільшило б тиск рухів діафрагм на внутрішні органи, викликаючи погіршення їх роботи та дренажу в області тазу та черевної порожнини. Альтернативні рухи діафрагм під час дихання викликають механічне накачування лімфатичних судин та венозних синусів тазу, області ануса та очеревини. Для кращого захисту цієї області тіло, крім м’яза, що піднімає задній прохід, оснащене другим шаром у формі сечостатевої діафрагми [7].

Остеопатичне лікування лімфедеми:

Остеопатичне лікування впливає на всі системи організму, але у разі лімфатичної системи спостерігається особливий ефект. Ендрю Стіл, творець остеопатії, вважав, що лімфатична система є найважливішою системою нашого тіла, і він був одним із перших дослідників у світі, який розглядав цю систему для лікування та профілактики захворювань.
Для лікування лімфедеми переважно застосовується консервативне лікування. Повноцінна протинабрякова терапія, рекомендована для дорослих та дітей, включає: догляд за гігієною шкіри та нігтів, ручний лімфатичний дренаж, використання еластичних бинтів/протинабрякових бинтів, вправи зі стимулювання «м’язового насоса». Опис інших мануальних остеопатичних процедур можна знайти у медичній літературі англійською [13,14,15,16,17].
Остеопатичне лікування лімфедеми можна розділити на два великі типи процедур. Перший з них спрямований на усунення бар’єрів у потоці лімфи, а другий – на допомогу дренування в областях, які торкнулася дисфункції [14,15,16,18].
Мета остеопатичної терапії полягає у збалансуванні лімфатичної системи, що функціонує належним чином за відсутності набряків. Той факт, що лімфатична система є пасивною системою, означає, що для її нормальної роботи необхідні правильні рухи тіла та достатній дренаж. Остеопатичне лікування може вплинути на поліпшення рухів і, у свою чергу, може сприяти правильній динаміці рідин [14, 15].

Остеопатичні методи можуть вплинути на різні рівні нашого організму.

1. Активація потоку рідин
Активація циркуляції лімфи, непряма стимуляція капілярів у системі кровообігу, венозних судин, інтерстиціальних рідин, спинномозкової рідини та синовіальної рідини.
Застосування методів допомагає усувати блокування рідин (при набряку, первинній або вторинній лімфаденопатії) у шкірі, слизових оболонках, м’язах, внутрішніх органах, суглобах, черепних швах, окістя і т.д.
2. За допомогою остеопатичних методів дренуються:
a) Токсини: як елемент терапії, методи покращують регенерацію тканин, наприклад, в областях рубців, переломів, операцій.
b) Макромолекули (білки): методи допомагають усувати рідини з великим вмістом білків із позаклітинних тканин, поглинають запалення та набряки.
c) Жири: молекули ліпідів в організмі виводяться лімфатичною системою.
3. Вони стимулюють імунну систему:
Поліпшений лімфострум, що переносить антигени в лімфатичні вузли, збільшує контакт антиген/антитіло. Ці методи можуть бути використані як профілактичний захід, але позитивний ефект спостерігався при хронічних запаленнях та підгострих станах, таких як: бронхіт, синусит, тонзиліт, артрит, екзема, синдром хронічної втоми, аутоімунні захворювання тощо.
4. Вони стимулюють симпатичну нервову систему: стимуляція лімфатичної системи збільшує активність парасимпатичної нервової системи та зменшує активність симпатичної нервової системи. Це може мати велике значення для лікування стресу, депресії та порушень сну.
5. Зменшення болю: остеопатичні методи зменшують застій рідини та можуть пригнічувати ноцицептори.
6. Зниження м’язової напруги: гіпертонічні м’язи, запор тощо. [14].

Мета остеопатичного лікування лімфатичної системи – правильно її збалансувати та усунути набряки. Через те, що лімфатична система пасивна, рух та належний лімфодренаж стають ще важливішими.
Остеопатична терапія сприяє:
– Підвищена резорбція рідин
– покращеному кровообігу та дихання
– Зменшення обсягу білка в ендотелії
– Гармонізації балансу pH в організмі.
Фасція, що створює підтримку лімфатичних, артеріальних та венозних судин та нервів, має вирішальне значення для цих систем. Розтяг фасції, порушення еластичності, спайки, рестрикції призводять до порушення лімфатичного струму. У науковій літературі [16] ми знаходимо чотири області тіла, в яких можуть бути виявлені зміни напруги системи фасції: перший шийний хребець потиличної кістки, цервікоторакальне зчленування, тораколумбарне зчленування та попереково-крижове зчленування. Області, описані Цинком, є зчленуваннями між трьома основними частинами нашого тіла — головою, грудьми та тазом, разом із відповідними діафрагмами. Це області, у яких виникають дисфункції із змінами активності автономної нервової системи. Ці області також важливі для транспортування та переміщення інтерстиціальних рідин та повітря за допомогою різниці тисків у різних порожнинах тіла. Існують компенсаційні патерни руху, які з’єднують хребет з відповідними діафрагмами, вони з’єднують усі області із системою фасції, що створює шлях для судин [16, 17, 21].

Висновки:

Остеопатичне лікування лімфатичної системи поділяється на дві групи:
a) Методи усунення обмежень лімфатичного потоку.
b) Методи, що полегшують та покращують лімфатичний потік [17,19].
У клінічній практиці під час лікування методи двох груп використовуються по черзі, але завжди починають з методів, що усувають обмеження лімфатичного потоку.
Терапевтичний протокол може бути поданий так:
1. Методи підйому ребер або інгібування парасимпатичної нервової системи в ділянці Th1-L2. Ці методи спрямовані на зниження підвищеної активності парасимпатичної нервової системи, що впливає на роботу лімфатичних судин. Мобілізація ребер також покращує функціонування дихальної системи.
2. Лікування компресійного синдрому верхньої апертури грудної клітки. Ця область є найважливішою для функціонування всієї лімфатичної системи, тому що саме там лімфатичні стовбури входять до вен грудної клітки в області сонних пазух.
3. Розслаблення дихальної діафрагми. Поліпшується функціонування діафрагми, а також здатність до створення різниці тисків між грудною клітиною та черевною порожниною.
4. Розслаблення області тазу, включаючи тазову діафрагму та сечостатеву діафрагму. Робота в даній галузі дозволяє покращити повернення лімфи з нижніх кінцівок та тазу у більш високі області.
5. Фасціальні методи для нижніх та верхніх кінцівок.
6. Методи стимуляції, що покращують лімфатичний дренаж, такі як лімфатичне накачування, мануальний лімфатичний дренаж, лімфодренаж внутрішніх органів і т.д.
Це загальна схема лікування, вона може бути змінена залежно від проблем, із якими стикається пацієнт [17, 18, 20, 21].

[1] Foldi M., StroBenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego [red.] Woźniewski, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2005; 1-37.
[2] Bochenek A., Reicher M.: Anatomia Człowieka. Tom 3. Panstwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1992; 77-92.
[3] British Lymphology Society. Directory of Lymphoedema Treatment Services, BLS, Caterham, Surrey, 2000; 32-38.
[6] Frankiewicz A., Romańczyk A.: Anatomia i fizjologia układu chłonnego. [w] Podręcznik angiologii, Sieroń A. i wsp. (Red.), Wydawnictwo alfa-medica press, 2009; 186-188.
[7] Krol-Zybula A., Kawczyk-Krupka A., Stanek A. i wsp.: Obrzęk limfatyczny. [w] Podręcznik angiologii. Sieroń A, i wsp. (Red.), Wydawnictwo alfa-medica Press, 2009; 189-197.
[8] Olszewski W.: Obrzęki limfatyczne. Biblioteka chirurga і anestezjologa. Panstwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1977; 5-26.
[9] Casley-Smith JR: Modern treatment for lymphoedema, 5th edition. Terrance Printing, Adelaida, 1997; 4-15.
[10] Rockson SG: Lymphedema. Am. J. Med., 2001; 110: 28-295.
[11] Greenlee R., Hoyme H., Witte M., et al.: Developmental disorders of lymphaticsystem. Lymphology, 1993; 26: 156-168.
[12] Szuba A., Rockson SG: Lymphedema: classification, diagnosis and therapy. Vasc Med., 1998; 3: 145-156.
[13] Woodburne R.: Essentials of Human Anatomy. 8th ed. New York, Oxford University Press, 1988; 44-59.
[14] Olszewski WL, Engeset A.: Intrinsic contractility з ніг limphatics в людині: preliminary communications. Limphology, 1979; 12: 81-84.
[15] Ko DS, Lerner R., Klose G., Cosimi AB: Ефективний похід lymphedema of the extremities. Arch. Surg., 1998; 4; 133: 452-458.
[16] Chikly B.: Silent Waves. Theory and practice of Lymph Drainage Therapy. An Osteopathic Lymphatic technique, 2 nd ed. IHH Publishing, Scottsdale, Arizona, 2002; 109.
[17] Kasseroller RG: The Vodder school: The Vodder method. Cancer, 1998; 83: 12: 2840-42.
[18] Ciechomski J, Majchrzycki M.: Use of Osteopathic Techniques in treatment of Lymphatic Dysfunction. Реактивніфункції з Locomotor System. Ed. M. Majchrzycki, D. Warzecha, P. Kocur. Poznan, 2010.
[19] Zink G., Lawson WB: An osteopathic structural examination and functional interpretation of the soma. Osteopath Ann., 1979; 7; 12-19, 433-440.
[20] Wallace E., McPartland J., Jones III J., et all: Lymphatic system: Lymphatic manipulative techniques. In Foundations for Osteopathic Medicine 2 nd ed Lippincot, Williams&Wilkins, 2003; 1062-1073.
[21] British Lymphology Society. Guidelines for Use of Manual Lymfatic Drainage (MLD) and Simple Lymphatic Drainage (SLD) in Lymphoedema, BLS, Caterham, Surrey, 1999; 5-55.