Тригерні точки

Рефлекторний біль, званий також віддзеркаленим болем, ─ це біль, що сприймається не в місці впливу больового подразника, а в іншій ділянці. Біль повторюється і не відповідає дерматомам, міотомам або нервовим корінцям. Специфічна припухлість суглобів або неврологічний дефіцит при цьому відсутні. Біль від впливу на міофасціальну ТТ являє собою виразний, дискретний і постійний патерн, або картину болю, яка не має гендерних і расових відмінностей і супроводжується симптомами ─ так званою картиною відбитого болю [6].

(Біль, що віддає, дещо відрізняється від відбитого болю; наприклад, біль, пов’язаний з інфарктом міокарда, може бути як відбитим, так і таким, що віддає. Віддзеркалений біль може локалізуватися далеко від ураженого органа або поруч із ним; наприклад, коли людина відчуває біль лише в щелепі або лівій руці, але не в грудях) [1, 7].

Анатомія та етіологія

Тригерні точки утворюються в міофасції, переважно в центрі м’язового черевця, куди входить рухова кінцева пластинка (первинні або центральні ТТ) [6]. Це пальповані вузлики в напруженому м’язі розміром 2–10 мм, які можуть виявлятися в різних ділянках будь-якого скелетного м’яза тіла. У кожного з нас в організмі є ТТ. Вони можуть спостерігатися навіть у немовлят і дітей, але їх наявність не обов’язково призводить до формування больового синдрому. Коли це відбувається, ТТ безпосередньо пов’язані з міофасціальним больовим синдромом*, соматичною дисфункцією, психологічними порушеннями та обмеженням повсякденної активності [8].

*Міофасціальний больовий синдром належить до регіонального болю м’якотканинного походження і пов’язаний із м’язовою чутливістю, що виникає через ТТ – вогнища підвищеної чутливості діаметром кілька міліметрів, розташовані в кількох місцях у м’язі та фасції м’язової тканини [9].

Причини

Зазвичай ТТ виникають унаслідок:

• Старіння;
• Травм, що виникли внаслідок падіння, стресу або родової травми;
• Відсутності фізичних навантажень – зазвичай у малорухомих людей віком 27,5–55 років, із яких 45% становлять чоловіки [10];
• Неправильної постави (синдром верхнього і нижнього перехресту, перегиниста постава, поза з телефоном, сидіння зі схрещеними ногами);
• Перенапруження м’язів і відповідних мікротравм (важка атлетика);
• Хронічного стресу – тривоги, депресії, психологічного стресу;
• Нестачі вітамінів (віт. C, D, B, фолієва кислота; залізо);
• Порушень сну;
• Порушення функції суглобів і гіпермобільності.

Класифікація ТТ

Тригерні точки можна розділити на кілька груп [6].

Первинні / центральні та вторинні / сателітні тригерні точки

Первинні, або центральні, ТТ ─ це ті, які спричиняють сильний біль локально в місці натискання з іррадіацією відповідно до карти відбитого болю. Зазвичай вони розташовуються навколо центру м’язового черевця.

• Вторинні, або сателітні, тригерні точки виникають у прилеглих м’язах як реакція на наявні центральні тригерні точки. Зазвичай вони спонтанно зникають після усунення центральної тригерної точки. Можуть розташовуватися у вигляді скупчень.

Активні та неактивні / латентні тригерні точки

• Активна ТТ ─ це будь-яка точка, пальпація якої супроводжується болючістю і відбитим болем. Пальпація може також провокувати виникнення вегетативних симптомів, таких як почервоніння шкіри, пітливість і запаморочення [11].
• Латентні ТТ не супроводжуються спонтанним болем, локальний або відбитий біль виникає лише в разі сильного натискання пальцем [12]. Вони можуть змінювати патерни активації м’язів або спричинювати м’язову слабкість у пацієнтів, які не відчувають болю [13, 14].

Діагностичним критерієм, що дає змогу відрізнити ці два види ТТ, є наявність больової симптоматики [12].

Тригерні точки дифузії

• Зазвичай виникають за сильних порушень постави, коли первинні тригерні точки є множинними, отже, вторинні множинні тригерні точки є лише механізмом у відповідь, який називається дифузним.

Тригерні точки прикріплення

• Виникають у місцях сухожильно-кісткових з’єднань, які стають дуже болючими. За відсутності лікування можуть розвиватися дегенеративні процеси в суміжних суглобах.

Тригерні точки зв’язок

• Тригерні точки можуть виникати навіть у зв’язках. Наявність тригерних точок у ділянці передньої поздовжньої зв’язки хребта може призводити до нестабільності шийного відділу. Деякі больові синдроми в колінному суглобі успішно виліковуються за допомогою впливу на зв’язки надколінка і малогомілкову колатеральну зв’язку.

Патогенез і теорії розвитку

Про формування ТТ відомо мало. У літературі існує кілька теорій, що пояснюють формування, розвиток болючості та проявів ТТ, але лише деякі з них мають переконливу доказову базу [3, 15, 16].

За умов норми біль за наявності ТТ опосередковується тонкими мієліновими (Ad) і немієліновими (C) волокнами. Різноманітні шкідливі та нешкідливі чинники, такі як механічні стимули або хімічні медіатори, можуть збуджувати та сенсибілізувати Ad- і C-волокна і тим самим відігравати роль у формуванні ТТ.

Інтегральна гіпотеза тригерних точок (Integrated Trigger Point Hypothesis, ITPH) – це сучасна робоча гіпотеза. Коли саркомери і рухова кінцева пластинка з різних причин надмірно активуються, виникають патологічні зміни на клітинному рівні. Це призводить до постійної активації саркомерів, що спричиняє локальну запальну реакцію, нестачу кисню, поживних речовин, ендогенне (мимовільне) вкорочення м’язових волокон і підвищення метаболічного навантаження на місцеві тканини. Електрофізіологічні дослідження ТТ виявляють порушення, які свідчать про те, що електрична активність виникає не в м’язових веретенах, а в дисфункціональних екстрафузальних кінцевих рухових пластинках [17].

Полімодальна теорія передбачає наявність в організмі полімодальних рецепторів (ПМР), які за постійного впливу певних патологічних подразників перетворюються на тригерні точки [18].

Радикулопатична теорія описує прямий взаємозв’язок між порушеннями в ділянці нервових корінців, які призводять до виникнення локальних і віддалених нейросудинних сигналів і формування тригерних точок [19].

Периферична та центральна сенсибілізація. Центральна сенсибілізація ─ це феномен, який поряд із периферичною сенсибілізацією допомагає зрозуміти причини виникнення хронічного болю або болю, що наростає. Після інтенсивного або повторюваного подразнення ноцицептора, розташованого на периферії, виникає центральна сенсибілізація, що призводить до зворотного підвищення збудливості та збільшення синаптичної активності нейронів центрального ноцицептивного шляху. Це проявляється у вигляді підвищеної чутливості до болю (так звана тактильна алодинія і гіпералгезія, що виникає під час уколу або тиску). Ці зміни в ЦНС можуть бути виявлені за допомогою електрофізіологічних або візуалізаційних методів [20, 21].

Диференційна діагностика

• Фіброміалгія – характеризується дифузною слабкістю і болем у всьому тілі. Частіше трапляється у жінок, не зачіпає суглоби, але вражає всі інші тканини (м’язи, кістки, сухожилля, зв’язки і жир), при цьому можуть виникати больові точки. Больові точки – це обмежені ділянки підвищеної чутливості в м’яких тканинах, що спричиняють локальний біль і чутливі під час пальпації, водночас у пацієнтів відсутній симптом відскоку під час натискання та картина відбитого болю. Симптоми цих двох больових синдромів можуть частково збігатися, і їх важко диференціювати без ретельного обстеження кваліфікованим лікарем. Хоча вони можуть розвиватися паралельно і виявляти взаємний вплив один на одного [2, 10].

Інші захворювання, що супроводжуються м’язовим болем і утворенням тригерних точок:

• Захворювання опорно-рухового апарату:

• Професійні міалгії;
• Посттравматичний синдром із підвищеною стомлюваністю;
• Дисфункція суглобів (остеоартрит);
• Тендиніт і бурсит.

• Неврологічні розлади:

• Невралгія трійчастого нерва;
• Невралгія язикоглоткового нерва;
• Невралгія крилопіднебінного вузла.

• Системні захворювання:

• Системний червоний вовчак (СЧВ);
• Ревматоїдний артрит;
• Подагра;
• Псоріатичний артрит;
• Інфекції (вірусні, бактеріальні, протозойні, паразитарні, інфекції, спричинені Candida albicans);
• Хвороба Лайма;
• Гіпоглікемія та гіпотиреоз.
• Відбитий біль центрального походження

• Захворювання осі II

• Психогенний біль
• Хворобливі форми поведінки

Симптоми та клінічні прояви

• Зазвичай пацієнт звертається по допомогу у зв’язку з хронічним больовим синдромом (наприклад, головний біль, ломота в усьому тілі, ранкова скутість, синдром скронево-нижньощелепного суглоба, шум у вухах…), який насправді часто фізично знаходиться далеко від активної тригерної точки.
• М’язова слабкість або порушення рівноваги, зміни рухової активності як в ураженому м’язі, так і в функціонально пов’язаних із ним м’язах.
• Зміни обсягу рухів.
• Болючість під час руху та/або рух, який іноді може посилювати симптоми.
• Головні болі напруження, мігрені, шум у вухах, проблеми зі скронево-нижньощелепним суглобом… як супутні симптоми.
• Порушення постави та компенсаторні реакції.

Методи діагностики

Пальпація

Пальпація залишається сучасним стандартом діагностики та оцінки ТТ і є стандартом, за яким оцінюють нові діагностичні методи [22]. Однак, висновки різних дослідників можуть варіювати в різних межах, що свідчить про ненадійність пальпації [23].

Візуалізаційні методи

Останнім часом візуалізаційні методи продемонстрували перспективність у виявленні ТТ:

Соноеластографія дає змогу виявляти відмінності між клінічно значущими групами і визначати ТТ. Передбачається, що вібраційна соноеластографія та еластографія зсувної хвилі дають надійніші результати завдяки використанню механічно викликаних стимулів [22].

Анамнез

Анамнез (розповідь пацієнта про власну історію хвороби) має бути конкретним. Пацієнта необхідно розпитати про фіброміалгію, а також про її наявність у сімейному анамнезі. Також слід розпитати пацієнта про його фізичну та повсякденну активність нині та в минулому, оскільки відсутність фізичних навантажень і малорухливий спосіб життя можуть бути патогенетичним чинником. Крім того, необхідно детально розпитати пацієнта про хронічне перенапруження м’язів, щоденні стреси, вживання ліків (і їх надмірне використання), порушення сну.

Обстеження

У 2018 р. міжнародна Дельфійська комісія переглянула підхід до діагностики ТТ і запропонувала встановлювати діагноз за наявності щонайменше двох із таких критеріїв: наявність напруженої ділянки, гіперчутливої точки та відбитого болю.

Пальпацію потрібно проводити шляхом переміщення кінчиків пальців вперед і назад, перпендикулярно до м’язових волокон. Крім цього, деякі м’язи можна пальпувати за допомогою щипкового захоплення. У разі виявлення напруженої зони слід визначити місце підвищеної чутливості, злегка натискаючи на ділянки вздовж напружених волокон. Поряд із пальпацією лікар має ставити такі запитання: “Яка з перерахованих нижче точок найболючіша?”, “Чи є цей біль вашою звичайною скаргою?”, “Чи віддає біль куди-небудь від точки, на яку я натискаю?”. Ствердна відповідь на перше запитання підтверджує наявність гіперчутливої зони. Ствердна відповідь на друге запитання підтверджує наявність болю, і, нарешті, третє запитання підтверджує наявність відбитого болю [24].

Критерії оцінки даних

Фішер запропонував використовувати вимірювач порога тиску (альгометр) як засіб кількісного визначення ТТ, а також для кількісної оцінки ефекту від фізіотерапевтичного лікування. В аналізованих дослідженнях використовували такі показники, як больовий поріг під час натискання та оцінка за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Зміна обсягу рухів також може слугувати показником для оцінки терапії [25].

Медикаментозне лікування

Лікарські препарати

Легші форми болю можна усунути за допомогою безрецептурних препаратів, таких як парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), наприклад, аспірин, ібупрофен, напроксен. І парацетамол, і НПЗЗ усувають біль, спричинений м’язовим болем і ригідністю, а також зменшують запалення (набряк і подразнення). Якщо безрецептурні препарати не приносять полегшення, лікар може призначити міорелаксанти, заспокійливі засоби (валіум), антидепресанти (цимбалта), НПЗЗ, такі як целебрекс, або короткий курс сильніших знеболювальних (кодеїн), гідрокодону з парацетамолом (вікодин) [26].

Ін’єкція в тригерні точки

Ця процедура передбачає введення невеликої голки в активну тригерну точку пацієнта. Ін’єкція містить  місцевий анестетик або фізрозчин і може містити кортикостероїд. За допомогою ін’єкції ТТ стає неактивною, і біль слабшає. Часто короткий курс лікування забезпечує стійке поліпшення. Ін’єкції виконуються лікарем і зазвичай займають кілька хвилин. За один сеанс можна зробити ін’єкції в кілька точок. Якщо в пацієнта є алергія на певний препарат, можна використовувати метод “сухої голки” (без застосування лікарських засобів) [27].

Фізіотерапія

• За можливості необхідно усунути або зменшити вплив чинників повсякденного життя, що провокують виникнення ТТ.
• Корекція постави та навчання навичкам правильної постави і способу життя.
• Пасивна розтяжка та/або розтяжка за допомогою Foam Roller, кілька разів на день.
• Самомасаж кілька разів на день, особливо глибокий погладжувальний масаж, що виконується ритмічно і лише в одному напрямку.
• Зміцнювальні, спочатку ізометричні, а потім ізотонічні вправи.
• Ішемічна компресійна техніка – термін використовують для опису методу лікування, за якого за допомогою тривалого тиску в зоні ТТ спричиняється ішемія. Однак цей принцип викликає сумніви, оскільки саме по собі ядро ТТ характеризується розвитком значної гіпоксії. Саймонс описав аналогічну методику лікування, але без необхідності призводити до додаткової ішемії в зоні ТТ (TrP Pressure Release). Метою цієї методики є зняття напруження зі скорочених саркомерів у зоні ТТ. Сила тиску має бути достатньою для поступового усунення напруження в зоні ТТ, без появи болю. Проте обидві техніки забезпечують значне поліпшення обсягу рухів після лікування [28, 29].
• Техніка тейпування.
• Техніка розтягування з використанням спрею з етилхлоридом.
• Мануальний лімфатичний дренаж (МЛД), оскільки наявність ТТ порушує лімфотік.
• Інші пропріоцептивні нейром’язові техніки: реципрокне гальмування (RI), постізометрична релаксація (PIR), Contract-Relax/Hold-Relax (CRHR), Contract-Relax/Antagonist Contract (CRAC).
• Деякі специфічні техніки, такі як нейром’язова техніка (NMT), техніка м’язової енергії (MET) і міотерапія (MT).
• Ультразвук, гарячі та холодні компреси, діатермія-текар-терапія, лазер, йонофорез [10].

Інші методи лікування

Тут перераховані інші можливі методи лікування, описані в літературі. Примітка: Не всі з них мають переконливі наукові докази. Багато досліджень не є плацебо-контрольованими, і безпосередній ефект після лікування може бути зумовлений ефектом плацебо [25].:

• Сухе голковколювання;
• Акупунктура;
• Лазерна терапія;
• Пролотерапія (ін’єкції розчинів у ділянку ТТ: лідокаїн, гліцерин, фенол…).

Список використаних джерел:

1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: upper half of body. Lippincott williams & wilkins; 1999.
2. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. American family physician. 2002 Feb 15;65(4):653.
3. Davidoff RA. Trigger points and myofascial pain: toward understanding how they affect headaches. Cephalalgia. 1998 Sep;18(7):436-48.
4. Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: a literature review.(I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugia Bucal, 2009, vol. 14, num. 10, p. 494-498. 2009 Oct 1.
5. Yap EC. Myofascial pain-an overview. Annals-Academy of Medicine Singapore. 2007 Jan 1;36(1):43.
6. Niel-Asher S. The concise book of trigger points: A professional and self-help manual. North Atlantic Books; 2014 Sep 16.
7. Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: pain-sensitive structures of the head and their significance in headache. Archives of surgery. 1940 Oct 1;41(4):813-56.
8. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: upper half of body. Lippincott williams & wilkins; 1999.
9. Jantos M. Understanding chronic pelvic pain. Pelviperineology. 2007 Jun 1;26(2):66.
10. Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Myofascial pain associated to trigger points: a literature review. Part 2: differential diagnosis and treatment. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugia Bucal, 2010, vol. 15, num. 4, p. 639-643. 2010 Jul 1.
11. Pringle K. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1999 Jun 1;22(5):A1.
12. Fernández-de-Las-Peñas C, Dommerholt J. International consensus on diagnostic criteria and clinical considerations of myofascial trigger points: a Delphi study. Pain Medicine. 2018 Jan 1;19(1):142-50.
13. Ge HY, Monterde S, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Latent Myofascial Trigger Points Are Associated With an Increased Intramuscular Electromyographic Activity During Synergistic Muscle Activation. The journal of pain. 2014;15(2):181–7.
14. Celik D, Yeldan İ. The relationship between latent trigger point and muscle strength in healthy subjects: a double-blind study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2011 Jan 1;24(4):251-6.
15. Delgado EV, Romero JC, Gay-Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: A literature review.(I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. Ed. inglesa. 2009;14(10):1.
16. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Pain. 2009 Jan 1;13(1):3-10.
17. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. Journal of musculoskeletal pain. 1996 Jan 1;4(1-2):93-122.
18. Kawakita K, Itoh K, Okada K. The polymodal receptor hypothesis of acupuncture and moxibustion, and its rational explanation of acupuncture points. InInternational Congress Series 2002 Aug 1 (Vol. 1238, pp. 63-68). Elsevier.
19. Gunn CC, Wall PD. The Gunn approach to the treatment of chronic pain: intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. Churchill Livingstone; 1996.
20. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache. Cephalalgia. 2007 May;27(5):383-93.
21. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. pain. 2011 Mar 1;152(3):S2-15.
22. Mazza DF, Boutin RD, Chaudhari AJ. Assessment of myofascial trigger points via imaging: a systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2021 Oct 1;100(10):1003-14.
23. Rathbone AT, Grosman-Rimon L, Kumbhare DA. Interrater agreement of manual palpation for identification of myofascial trigger points. The Clinical journal of pain. 2017 Aug 1;33(8):715-29.
24. Barbero M, Schneebeli A, Koetsier E, Maino P. Myofascial pain syndrome and trigger points: evaluation and treatment in patients with musculoskeletal pain. Current opinion in supportive and palliative care. 2019 Sep 1;13(3):270-6.
25. de las Peñas CF, Campo MS, Carnero JF, Page JC. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. Journal of bodywork and movement therapies. 2005 Jan 1;9(1):27-34.
26. Persons O. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331-46.
27. Simons DG. Myofascial pain syndrome due to trigger points. Ohio; 1983.
28. Grieve R, Clark J, Pearson E, Bullock S, Boyer C, Jarrett A. The immediate effect of soleus trigger point pressure release on restricted ankle joint dorsiflexion: A pilot randomised controlled trial. Journal of bodywork and movement therapies. 2011 Jan 1;15(1):42-9.
29. Montañez-Aguilera FJ, Valtueña-Gimeno N, Pecos-Martín D, Arnau-Masanet R, Barrios-Pitarque C, Bosch-Morell F. Changes in a patient with neck pain after application of ischemic compression as a trigger point therapy. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2010 Jan 1;23(2):101-4.