Триггерные точки

Рефлекторная боль, называемая также отраженной болью, – это боль, воспринимаемая в месте, отличном от места воздействия болевого раздражителя. Боль повторяется и не соответствует дерматомам, миотомам или нервным корешкам. Специфическая припухлость суставов или неврологический дефицит при этом отсутствуют. Боль от воздействия на миофасциальную ТТ представляет собой отчетливый, дискретный и постоянный паттерн, или картину, боли, не имеющую гендерных и расовых различий и сопровождающуюся симптомами – так называемой картиной отраженной боли [6].

(Отдающая боль несколько отличается от отраженной боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть как отраженной, так и отдающей. Отраженная боль локализуется вдали от пораженного органа или рядом с ним; например, когда человек испытывает боль только в челюсти или левой руке, но не в груди) [1, 7].

Анатомия и этиология

Триггерные точки образуются в миофасции, преимущественно в центре мышечного брюшка, куда входит двигательная концевая пластинка (первичные или центральные ТТ) [6]. Это пальпируемые узелки в напряженной мышце размером 2–10 мм, которые могут обнаруживаться в различных участках любой скелетной мышцы тела. У каждого из нас в организме есть TТ. Они могут наблюдаться даже у младенцев и детей, но их наличие не обязательно приводит к формированию болевого синдрома. Когда это происходит, ТТ напрямую связаны с миофасциальным болевым синдромом*, соматической дисфункцией, психологическими нарушениями и ограничением повседневной активности [8].

*Миофасциальный болевой синдром относится к региональным болям мягкотканного происхождения и связан с мышечной чувствительностью, возникающей из-за ТТ – очагов повышенной чувствительности диаметром несколько миллиметров, расположенных в нескольких местах в мышце и фасции мышечной ткани [9].

Причины

Обычно ТТ возникают вследствие:

•       Старения,
•       Травм, возникших в результате падения, стресса или родовой травмы;
•       Отсутствия физических нагрузок – обычно у малоподвижных людей в возрасте 27,5–55 лет, из которых 45% составляют мужчины [10];
•       Неправильной осанки (синдром верхнего и нижнего перекреста, перегибистая осанка, поза с телефоном, сидение со скрещенными ногами);
•       Перенапряжения мышц и соответствующих микротравм (тяжелая атлетика);
•   Хронического стресса – тревоги, депрессии, психологического стресса;
•       Недостатка витаминов (вит. C, D, B, фолиевая кислота; железо);
•       Нарушений сна;
•       Нарушения функции суставов и гипермобильности.

Классификация ТТ

Триггерные точки можно разделить на несколько групп [6].

Первичные / центральные и вторичные / сателлитные триггерные точки

Первичные, или центральные, TТ – это те, которые вызывают сильную боль локально в месте надавливания с иррадиацией в соответствии с картой отраженной боли. Обычно они располагаются вокруг центра мышечного брюшка.

• Вторичные, или сателлитные, триггерные точки возникают в прилегающих мышцах как реакция на существующие центральные триггерные точки. Обычно они спонтанно исчезают после устранения центральной триггерной точки. Могут располагаться в виде скоплений.

Активные и неактивные/латентные триггерные точки

• Активная ТТ – это любая точка, пальпация которой сопровождается болезненностью и отраженной болью. Пальпация может также провоцировать возникновение вегетативных симптомов, таких как покраснение кожи, потливость и головокружение [11].
• Латентные ТТ не сопровождаются спонтанной болью, локальная или отраженная боль возникает только при сильном надавливании пальцем [12]. Они могут изменять паттерны активации мышц или вызывать мышечную слабость у пациентов, не испытывающих боли [13, 14].

• Диагностическим критерием, позволяющим отличить эти два вида ТТ, является наличие болевой симптоматики [12].

Диффузные триггерные точки

• Обычно возникают при сильных нарушениях осанки, когда первичные триггерные точки являются множественными, таким образом, вторичные множественные триггерные точки являются лишь ответным механизмом, называемым диффузным..

Триггерные точки прикрепления

• Возникают в местах сухожильно-костных соединений, которые становятся очень болезненными. При отсутствии лечения могут развиваться дегенеративные процессы в смежных суставах.

Триггерные точки связок

• Триггерные точки могут возникать даже в связках. Наличие триггерных точек в области передней продольной связки позвоночника может приводить к нестабильности шейного отдела. Некоторые болевые синдромы в коленном суставе успешно излечиваются при воздействии на связки надколенника и малоберцовую коллатеральную связку.

Патогенез и теории развития

О формировании ТТ известно мало. В литературе существует несколько теорий, объясняющих формирование, развитие болезненности и проявлений ТТ, но лишь немногие из них имеют убедительную доказательную базу [3, 15, 16].

В нормальных условиях боль при ТТ опосредуется тонкими миелиновыми (Ad) и немиелиновыми (C) волокнами. Различные вредные и безобидные факторы, такие как механические стимулы или химические медиаторы, могут возбуждать и сенсибилизировать Ad- и C-волокна и тем самым играть роль в формировании ТТ.

Интегральная гипотеза триггерных точек (Integrated Trigger Point Hypothesis, ITPH) – это современная рабочая гипотеза. Когда саркомеры и двигательная концевая пластинка по разным причинам чрезмерно активизируются, начинаются патологические изменения на клеточном уровне. Это приводит к постоянной активации саркомеров, вызывающей локальную воспалительную реакцию, недостаток кислорода, питательных веществ, эндогенное (непроизвольное) укорочение мышечных волокон и повышение метаболической нагрузки на местные ткани. Электрофизиологические исследования ТТ выявляют нарушения, свидетельствующие о том, что электрическая активность возникает не в мышечных веретенах, а в дисфункциональных экстрафузальных концевых двигательных пластинках [17].

Полимодальная теория предполагает наличие в организме полимодальных рецепторов (ПМР), которые при постоянном воздействии определенных патологических раздражителей превращаются в триггерные точки [18].

Радикулопатическая теория описывает прямую взаимосвязь между нарушениями в области нервных корешков, которые приводят к возникновению локальных и отдаленных нейрососудистых сигналов и формированию триггерных точек [19].

Периферическая и центральная сенсибилизация. Центральная сенсибилизация – это феномен, который наряду с периферической сенсибилизацией помогает понять причины возникновения хронической или нарастающей боли. После интенсивного или повторяющегося раздражения ноцицептора, находящегося на периферии, возникает центральная сенсибилизация, приводящая к обратимому повышению возбудимости и увеличению синаптической активности нейронов центрального ноцицептивного пути. Это проявляется в виде повышенной чувствительности к боли (так называемая тактильная аллодиния и гипералгезия, возникающая при уколе или давлении). Эти изменения в ЦНС могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических или визуализирующих методов [20, 21].

Дифференциальная диагностика

• Фибромиалгия – характеризуется диффузной слабостью и болью во всем теле. Чаще встречается у женщин, не затрагивает суставы, но поражает все остальные ткани (мышцы, кости, сухожилия, связки и жир), при этом могут возникать болевые точки. Болевые точки – это ограниченные участки повышенной чувствительности в мягких тканях, вызывающие локальную боль и чувствительные при пальпации, при этом у пациентов отсутствует симптом отскока при надавливании и картина отраженных болей. Симптомы этих двух болевых синдромов могут частично совпадать, и их трудно дифференцировать без тщательного обследования квалифицированным врачом. Хотя они могут развиваться параллельно и оказывать взаимное влияние друг на друга [2, 10].

Другие заболевания, сопровождающиеся мышечной болью и образованием триггерных точек:

• Заболевания опорно-двигательного аппарата:

•         Профессиональные миалгии;
•         Посттравматический синдром с повышенной утомляемостью;
•         Дисфункция суставов (остеоартрит);
•         Тендинит и бурсит.

• Неврологические расстройства:

•         Невралгия тройничного нерва;
•         Невралгия языкоглоточного нерва;
•         Невралгия крылонебного узла.

• Системные заболевания:

•         Системная красная волчанка (СКВ);
•         Ревматоидный артрит;
•         Подагра;
•         Псориатический артрит;
•         Инфекции (вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные, инфекции, вызванные Candida albicans);
•         Болезнь Лайма;
•         Гипогликемия и гипотиреоз.

• Отраженная боль центрального происхождения

• Заболевания оси II

•         Психогенная боль
•         Болезненные формы поведения

Симптомы и клинические проявления

• Обычно пациент обращается за помощью в связи с хроническим болевым синдромом (например, головные боли, ломота во всем теле, утренняя скованность, синдром височно-нижнечелюстного сустава, шум в ушах…), который в действительности часто физически находится далеко от активной триггерной точки.
• Мышечная слабость или нарушение равновесия, изменения двигательной активности как в пораженной мышце, так и в функционально связанных с ней мышцах.
• Изменения объема движений.
• Болезненность при движении и/или движение, которое иногда может усугублять симптомы.
• Головные боли напряжения, мигрени, шум в ушах, проблемы с височно-нижнечелюстным суставом… как сопутствующие симптомы.
• Нарушения осанки и компенсаторные реакции.

Методы диагностики

Пальпация

Пальпация остается современным стандартом диагностики и оценки ТТ и является стандартом, по которому оценивают новые диагностические методы [22]. Однако, заключения различных исследователей могут вариировать в различных пределах, что свидетельствует о ненадежности пальпации [23].

Визулизационные методы

В последнее время визуализационные методы продемонстрировали перспективность в выявлении ТТ:

Соноэластография позволяет выявлять различия между клинически значимыми группами и определять ТТ. Предполагается, что вибрационная соноэластография и эластография сдвиговой волны дают более надежные результаты благодаря использованию механически вызванных стимулов [22].

Анамнез

Анамнез (рассказ пациента о собственной истории болезни) должен быть конкретным. Пациента необходимо расспросить о фибромиалгии, а также о ее наличии в семейном анамнезе. Также следует расспросить пациента о его физической и повседневной активности в настоящем и прошлом, так как отсутствие физических нагрузок и малоподвижный образ жизни могут быть патогенетическим фактором. Кроме того, необходимо подробно расспросить пациента о хроническом перенапряжении мышц, ежедневных стрессах, приеме лекарств (и их избыточном использовании), нарушениях сна.

Обследование

В 2018 г. международная Дельфийская комиссия пересмотрела подход к диагностике TТ и предложила устанавливать диагноз при наличии как минимум двух из следующих критериев: наличие напряженной области, гиперчувствительной точки и отраженной боли.

Пальпация должна проводиться путем перемещения кончиков пальцев вперед и назад, перпендикулярно мышечным волокнам. В качестве альтернативы некоторые мышцы можно пальпировать с помощью щипкового захвата. При обнаружении напряженной зоны следует определить место повышенной чувствительности, слегка надавливая на участки вдоль напряженных волокон. Наряду с пальпацией врач должен задавать следующие вопросы: «Какая из перечисленных ниже точек наиболее болезненна?», «Является ли эта боль вашей обычной жалобой?», «Отдает ли боль куда-либо от точки, на которую я надавливаю?». Утвердительный ответ на первый вопрос подтверждает наличие гиперчувствительной зоны. Утвердительный ответ на второй вопрос подтверждает наличие боли, и, наконец, третий вопрос подтверждает наличие отраженной боли [24].

Критерии оценки данных

Фишер предложил использовать измеритель порога давления (альгометр) в качестве средства количественного определения TТ, а также для количественной оценки эффекта от физиотерапевтического лечения. В анализируемых исследованиях использовались такие показатели, как болевой порог при надавливании и оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Изменение объема движений также может служить показателем для оценки терапии [25].

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты

Более легкие формы боли можно снять с помощью безрецептурных препаратов, таких как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, аспирин, ибупрофен, напроксен. И парацетамол, и НПВС снимают боль, вызванную мышечными болями и ригидностью, а также уменьшают воспаление (отек и раздражение). Если безрецептурные препараты не приносят облегчения, врач может назначить миорелаксанты, успокоительные средства (валиум), антидепрессанты (цимбалта), НПВС, такие как целебрекс, или короткий курс более сильных обезболивающих (кодеин), гидрокодона с парацетамолом (викодин) [26].

Инъекция в триггерные точки

Это процедура подразумевает введение небольшой иглы в активную триггерную точку пациента. Инъекция состоит из местного анестетика или физраствора и может содержать кортикостероид. С помощью инъекции TТ становится неактивной, и боль ослабевает. Часто короткий курс лечения обеспечивает стойкое улучшение. Инъекции выполняются врачом и обычно занимают несколько минут. За один сеанс можно сделать инъекции в несколько точек. Если у пациента имеется аллергия на определенный препарат, можно использовать метод «сухой иглы» (без применения лекарственных средств) [27].

Физиотерапия

• По возможности необходимо устранить или уменьшить влияние факторов повседневной жизни, провоцирующих возникновение ТТ.
• Коррекция осанки и обучение навыкам правильной осанки и образа жизни.
• Пассивная растяжка и/или растяжка с помощью Foam Roller, несколько раз в день.
• Самомассаж несколько раз в день, особенно глубокий поглаживающий массаж, выполняемый ритмично и только в одном направлении.
• Укрепляющие, вначале только изометрические, а затем изотонические упражнения.
• Ишемическая компрессионная техника – термин используется для описания метода лечения, при котором с помощью длительного давления в зоне ТТ вызывается ишемия. Однако этот принцип вызывает сомнения, поскольку само по себе ядро ТрП характеризуется развитием значительной гипоксии. Саймонс описал аналогичную методику лечения, но без необходимости вызывать дополнительную ишемию в зоне ТТ (TrP Pressure Release). Целью данной методики является снятие напряжения с сокращенных саркомеров в зоне TТ. Сила давления должна быть достаточной для постепенного устранения напряжения в зоне TТ, без появления боли. Тем не менее, обе техники обеспечивают значительное улучшение объема движений после лечения [28, 29].
• Техника тейпирования.
• Техника растяжения с использованием спрея с этилхлоридом.
• Мануальный лимфатический дренаж (МЛД), поскольку наличие ТТ препятствует лимфотоку.
• Другие проприоцептивные нейромышечные техники: реципрокное торможение (RI), постизометрическая релаксация (PIR), Contract-Relax/Hold-Relax (CRHR), Contract-Relax/Antagonist Contract (CRAC).
• Некоторые специфические техники, такие как нейромышечная техника (NMT), техника мышечной энергии (MET) и миотерапия (MT).
• Ультразвук, горячие и холодные компрессы, диатермия–текар-терапия, лазер, ионофорез [10].

Другие методы лечения

Здесь перечислены другие возможные методы лечения, описанные в литературе. Примечание: Не все из них имеют убедительные научные доказательства. Многие исследования не являются плацебо-контролируемыми, и непосредственный эффект после лечения может быть обусловлен эффектом плацебо [25]:

• Сухое иглоукалывание;
• Акупунктура;
• Лазерная терапия;
• Пролотерапия (инъекции растворов в область ТТ: лидокаин, глицерин, фенол…). 

Список использованных источников:

1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: upper half of body. Lippincott williams & wilkins; 1999.
2. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. American family physician. 2002 Feb 15;65(4):653.
3. Davidoff RA. Trigger points and myofascial pain: toward understanding how they affect headaches. Cephalalgia. 1998 Sep;18(7):436-48.
4. Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: a literature review.(I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugia Bucal, 2009, vol. 14, num. 10, p. 494-498. 2009 Oct 1.
5. Yap EC. Myofascial pain-an overview. Annals-Academy of Medicine Singapore. 2007 Jan 1;36(1):43.
6. Niel-Asher S. The concise book of trigger points: A professional and self-help manual. North Atlantic Books; 2014 Sep 16.
7. Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: pain-sensitive structures of the head and their significance in headache. Archives of surgery. 1940 Oct 1;41(4):813-56.
8. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ myofascial pain and dysfunction: upper half of body. Lippincott williams & wilkins; 1999.
9. Jantos M. Understanding chronic pelvic pain. Pelviperineology. 2007 Jun 1;26(2):66.
10. Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Myofascial pain associated to trigger points: a literature review. Part 2: differential diagnosis and treatment. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugia Bucal, 2010, vol. 15, num. 4, p. 639-643. 2010 Jul 1.
11. Pringle K. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1999 Jun 1;22(5):A1.
12. Fernández-de-Las-Peñas C, Dommerholt J. International consensus on diagnostic criteria and clinical considerations of myofascial trigger points: a Delphi study. Pain Medicine. 2018 Jan 1;19(1):142-50.
13. Ge HY, Monterde S, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Latent Myofascial Trigger Points Are Associated With an Increased Intramuscular Electromyographic Activity During Synergistic Muscle Activation. The journal of pain. 2014;15(2):181–7.
14. Celik D, Yeldan İ. The relationship between latent trigger point and muscle strength in healthy subjects: a double-blind study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2011 Jan 1;24(4):251-6.
15. Delgado EV, Romero JC, Gay-Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: A literature review.(I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. Ed. inglesa. 2009;14(10):1.
16. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Pain. 2009 Jan 1;13(1):3-10.
17. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. Journal of musculoskeletal pain. 1996 Jan 1;4(1-2):93-122.
18. Kawakita K, Itoh K, Okada K. The polymodal receptor hypothesis of acupuncture and moxibustion, and its rational explanation of acupuncture points. InInternational Congress Series 2002 Aug 1 (Vol. 1238, pp. 63-68). Elsevier.
19. Gunn CC, Wall PD. The Gunn approach to the treatment of chronic pain: intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. Churchill Livingstone; 1996.
20. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache. Cephalalgia. 2007 May;27(5):383-93.
21. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. pain. 2011 Mar 1;152(3):S2-15.
22. Mazza DF, Boutin RD, Chaudhari AJ. Assessment of myofascial trigger points via imaging: a systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2021 Oct 1;100(10):1003-14.
23. Rathbone AT, Grosman-Rimon L, Kumbhare DA. Interrater agreement of manual palpation for identification of myofascial trigger points. The Clinical journal of pain. 2017 Aug 1;33(8):715-29.
24. Barbero M, Schneebeli A, Koetsier E, Maino P. Myofascial pain syndrome and trigger points: evaluation and treatment in patients with musculoskeletal pain. Current opinion in supportive and palliative care. 2019 Sep 1;13(3):270-6.
25. de las Peñas CF, Campo MS, Carnero JF, Page JC. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. Journal of bodywork and movement therapies. 2005 Jan 1;9(1):27-34.
26. Persons O. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331-46.
27. Simons DG. Myofascial pain syndrome due to trigger points. Ohio; 1983.
28. Grieve R, Clark J, Pearson E, Bullock S, Boyer C, Jarrett A. The immediate effect of soleus trigger point pressure release on restricted ankle joint dorsiflexion: A pilot randomised controlled trial. Journal of bodywork and movement therapies. 2011 Jan 1;15(1):42-9.
29. Montañez-Aguilera FJ, Valtueña-Gimeno N, Pecos-Martín D, Arnau-Masanet R, Barrios-Pitarque C, Bosch-Morell F. Changes in a patient with neck pain after application of ischemic compression as a trigger point therapy. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2010 Jan 1;23(2):101-4.