Застосування остеопатичних принципів у лікуванні рубців

Анотація

Рубець є проявом процесу загоєння шкіри після травми. Для одних людей він стає естетичною проблемою, тоді як інші не надають йому значення. Дослідження нових методів лікування тривають, проте наразі не існує засобу, здатного повністю усунути проблемний рубець. Якщо розглядати рубець як джерело соматичної дисфункції, на основі чотирьох остеопатичних принципів, дерматолог може застосовувати остеопатичні маніпулятивні техніки як додатковий інструмент у веденні рубців

У статті ми аналізуємо феномен рубця з остеопатичної точки зору та описуємо терапевтичні стратегії, які продемонстрували ефективність у корекції соматичної дисфункції, зумовленої його наявністю.

Вступ

Рубець, або шрам, є кінцевим результатом механізму відновлення ран у дорослих і дітей після травматичного чи хірургічного ушкодження, яке виходить за межі епідермісу. Це неминучий наслідок хірургічного розрізу, навіть попри найкращі зусилля хірурга приховати його в природних контурних лініях шкіри.

У дерматології рубці є звичним явищем і спричиняють чимало естетичних проблем. Щороку у світі виконують понад 230 млн хірургічних процедур, кожна з яких залишає після себе шкірні рани, що гояться з формуванням рубців [1]. Недавнє опитування показало, що 91% пацієнтів, які перенесли стандартну хірургічну операцію, були б раді найменшому покращенню зовнішнього вигляду рубця [2].

Рубці, крім того, впливають на опорно-руховий апарат і внутрішні органи через формування спайок [3, 4]. Вони також пов’язані з хронічним болем і депресією [5, 6].

Косметичний дефект, зумовлений рубцем, і його подальший вплив на загальне самопочуття пацієнта мають першочергове значення в дерматології. Часто після того, як терапевтичні методи першої лінії (силіконові накладки, компресійні пов’язки, внутрішньошкірні ін’єкції стероїдів) виявляються неефективними, пацієнти впадають у відчай. Остеопатичне маніпулятивне лікування (ОМЛ) – неінвазивний, економічно вигідний метод терапії рубців, якщо розглядати їх як сферу застосування остеопатичних принципів і практик.

У наведеній роботі ми застосовуємо щодо рубця як феномена чотири принципи Е.Т. Стілла, описуємо механізми взаємодії рубця з прилеглими тканинами як причину соматичної дисфункції, розглядаємо остеопатичні техніки, які застосовують для лікування рубців, аналізуємо їхню ефективність, що відкриває все більше можливостей для подальших досліджень у галузі остеопатії.

Відомо, що зв’язок між шкірою і психікою є надзвичайно потужним. Наприклад, стрес може провокувати загострення псоріазу та акне [7]. Він також впливає на формування рубців. Фуртадо зі співавт. (Furtado et al.) виявили, що психологічний стрес збільшує ризик рецидиву келоїдів: якщо стрес виникав за день до хірургічного видалення келоїда, ймовірність рецидиву зростала на 34% [8].

Вплив рубця також визначається його локалізацією, віком і статтю пацієнта. Наприклад, рубець на грудях у молодої жінки може стати причиною підвищеної сором’язливості й впливати на вибір одягу.

Із рубцями пов’язана низка психосоціальних супутніх хвороб. Серед пацієнтів з опіковими рубцями найпоширенішою є депресія [5]. У дослідженні за участю пацієнтів, у яких сформувалися рубці після лікування важких інфекцій м’яких тканин у відділенні інтенсивної терапії, у 64% було виявлено поєднання тривоги, депресії та порушень, пов’язаних із ПТСР [6].

Іншими психосоціальними особливостями пацієнтів з рубцями, особливо з опіковими ураженнями, були:

• уникнення соціальної взаємодії [9];
  
• усамітнення [10];
• ізольований спосіб життя [11].
  

Таким чином, першим кроком у лікуванні рубців є цілісний підхід до пацієнта. Перш ніж розпочати лікування, необхідно проаналізувати стресові фактори та історію утворення рубця. Наприклад, стратегії управління стресом у періопераційний період можуть підвищити ймовірність кращого результату. Пацієнтам із вираженими психологічними симптомами важливо рекомендувати консультацію психотерапевта. Також корисною є освітня робота: пояснення пацієнту важливості захисту рубця від сонця після операції шляхом прикривання одягом та використання сонцезахисних засобів. Плануючи втручання також слід застосовувати цілісний підхід, враховувати вік пацієнта, довжину та локалізацію розрізу, щоб забезпечити оптимальний косметичний результат.

Принцип 2. Тіло здатне до саморегуляції, самовідновлення та підтримання здоров’я

У відповідь на будь-яку травму шкіри організм запускає негайний механізм загоєння, спрямований на відновлення природного гомеостазу тканин. Цей процес відбувається у кілька етапів, кожен із яких має унікальні характеристики.

1. Фаза запалення. На місце травми притягуються цитокіни й запальні клітини, які знищують потенційних патогенів, видаляють нежиттєздатні тканини та запускають процес коагуляції шляхом утворення первинного тромбу [12]. Запальний шлях загоєння, один із ключових чинників, що визначають характер рубця, тривалий час був мішенню досліджень щодо профілактики рубцювання. Але стратегії, які фокусувалися лише на блокуванні запалення, виявилися недостатньо ефективними та супроводжувалися серйозними побічними ефектами [13].
   
2. Фаза проліферації. Її ключовим елементом є фібробласти. Вони продукують колаген, який формує структуру рани і створює новий матрикс — основу рубця.
   
3. Фаза ремоделювання. Починається приблизно через 2–3 тижні після травми й може тривати роками залежно від розмірів рани [12]. Під час цієї фази фібробласти упорядковують колаген, формуючи сітчасту структуру, збільшують міцність ділянки та сприяють стягуванню країв рани.
   

На вигляд рубця впливають численні фактори:

• глибина ушкодження (поверхневі рани, обмежені епідермісом, можуть загоїтися без рубцювання);
  
• локалізація (ділянка грудної клітки більш схильна до утворення рубців);
  
• спадковість та етнічні особливості (схильність до формування келоїдів чи гіпертрофічних рубців);
  
• вік;
  
• недостатнє харчування та дефіцит вітамінів [3, 12].
  

Важливо розуміти, що взаємодія між процесом загоєння рани та формуванням рубця не завершується одразу. Натомість взаємодія між ушкодженими тканинами, рубцем та прилеглими неушкодженими тканинами впливає на їхню організацію, у результаті чого змінюється структура тканин, що сприяє формуванню рубця [3, 14, 15].

Принцип 3. Структура і функція взаємопов’язані

Цей принцип випливає із твердження Е.Т. Стілла, що порушення структури тканин, найімовірніше, призводить до порушення їх функції і навпаки. Рубець порушує структуру та функції прилеглої шкіри.

Клінічним наслідком цього є формування ділянки тканини з порушеними біомеханічними функціями та в’язкоеластичними властивостями, тобто виникає зона соматичної дисфункції.

За наявності рубця порушуються основні захисні функції шкіри. Заміщення фіброзною тканиною при рубцюванні порушує взаємне розташування десмосом і еластину, які забезпечують захист і опору, що робить тканину вразливішою до механічних ушкоджень. Аналогічним чином, слабшає захист від ультрафіолетового випромінювання через зміну розподілу пігменту меланіну [12]. Унаслідок зміненої васкуляризації в зоні рубця порушуються процеси зроговіння шкіри та репарації ДНК [20].

Чутливість шкіри порушується, якщо змінюється анатомія вільних нервових закінчень, які в нормі сягають епідермісу, навіть у випадку поверхневих рубців, . Допоміжні структури шкіри (волосяні фолікули, потові та сальні залози), а також компоненти позаклітинного матриксу дерми можуть не відновитися після формування рубця, що призводить до втрати нормальної функції шкіри та порушення її морфології [12].

Рубці у вигляді спайок здатні порушувати нормальну роботу внутрішніх органів. Відомо, що внутрішньочеревні спайки після оперативних втручань на органах черевної порожнини виникають у 50–100% випадків [4]. Вони можуть призводити до кишкової непрохідності, порушень перистальтики, метеоризму, розладів травлення, жіночого безпліддя та хронічного болю в нижній частині живота [3, 21].

Рубці також можуть спричиняти дисфункцію великих м’язів і суглобів. Наприклад, «заморожене плече» є добре відомим ускладненням з боку зв’язок  плечового суглоба внаслідок ушкодження ротаторної манжети, коли надмірне формування рубцевої тканини зумовлює виникнення болю і неврологічних симптомів.

У дерматології після формування рубців на обличчі можуть проявлятися м’язові дисфункції. SMAS (поверхнева м’язово-апоневротична система) — це структура, яка оточує м’язи, нерви та судини обличчя, виконуючи складну роль у координації та увиразнення міміки [22]. Якщо рубець поширюється на SMAS, фібротичне стовщення може призводити до ригідності фасції, що обмежує рухливість мімічних м’язів і порушує нормальний вираз обличчя [18].

Принцип 4. Раціональне лікування ґрунтується на розумінні базових принципів цілісності тіла, здатності до саморегуляції та взаємозв’язку структури і функції

Лікування має базуватися на повному розумінні того, як рубець може впливати на весь організм, з урахуванням доказових методів першої лінії терапії та альтернатив для рефрактерних випадків.

Засобами першої лінії лікування рубців є:

• силіконові пластини;
  
• компресійні пов’язки;
  
• внутрішньошкірні ін’єкції стероїдів;
  
• 5-фторурацил;
  
• блеоміцин;
  
• верапаміл.
  

У складніших випадках застосовують лазерну терапію, локальну променеву терапію, мікроголкову терапію та внутрішньошкірну кріотерапію [23].

Остеопатичне маніпулятивне лікування (ОМЛ) є економічно вигідним  неінвазивним методом, який можна використовувати як доповнення або як альтернативу при рубцях, стійких до стандартної терапії. Було показано, що низка остеопатичних технік ефективні щодо покращення зовнішнього вигляду рубця та стану прилеглих тканин.

Остеопат-дерматолог повинен знати, які характеристики рубця є клінічною підставою для застосування ОМЛ, а також мати чітке обґрунтування лікування відповідно до моделей остеопатичної допомоги.

Як визначити, чи буде користь від лікування рубця

Перший крок до ефективного застосування ОМЛ — це правильна оцінка, чи буде корисним лікування рубця та прилеглих тканин.

• Рубці в гострий період (теплі, рихлі, болючі, еритематозні або з венозним застоєм/набряком) не можна лікувати, оскільки маніпуляції на них можуть сповільнювати процес загоєння і погіршувати структуру та функцію [24].
  
• Лікувати потрібно лише рубці з ознаками хронічної соматичної дисфункції. За стандартним визначенням, це «порушення або зміна функції відповідних компонентів соматичної системи (опорно-рухового апарату), що характеризується болючістю, свербежем, фіброзом, парестезією та стягнутістю тканин; визначається за критеріями TART» [25]. Вплив рубця на прилегли тканини може проявлятися у вигляді змін структури тканин, перелічених у таблиці 1.
  
• Часто спостерігають рубцеву лімфедему — локальне скупчення лімфатичної рідини навколо рубця внаслідок ушкодження лімфатичних шляхів у результаті хірургічного розрізу²⁵.
  
• Важливо розрізняти лімфедему і набряк:
  
  • при лімфедемі набряк обмежується ділянкою «вище за течією» відносно загоєного розрізу (наприклад, центральна частина U-подібного рубця);
    
  • набряку оточує рубець з усіх боків [26].
    
• Термін «активний рубець» також використовують для позначення випадків, у яких буде корисним ОМЛ: наявні зміни м’яких тканин, такі як підвищене тертя?шкіри через надмірну вологість (пітливість), знижена еластичність, стовщення шкірної складки [24].
  

Точний часовий проміжок для початку застосування ОМЛ у лікуванні рубця наразі чітко не встановлений [27]. Дослідження пресотерапії при опікових рубцях показали, що ранній початок (менш ніж через 6 місяців після травми) дає кращі результати, ніж пізніше втручання [28].

Було запропоновано проводити неінвазивне лікування рубців (таке як маніпуляції) в ранню фазу процесу загоєння рани з метою поліпшення результатів лікування і прискорення процесу дозрівання рубця [29].

Однак необхідні подальші клінічні дослідження, щоб визначити оптимальний час для застосування ОМЛ.

Таблиця 1. Зміни структури тканин, пов’язані з хронічною соматичною дисфункцією, зумовленою наявністю рубця*

*Адаптовано з: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine – Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology. Chevy Chase, MD: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; rev. Nov 2011.

Біомеханічна модель: м’якотканинні техніки та міофасціальне вивільнення

Мета біомеханічної моделі — виправити порушення в м’яких тканинах, м’язах і фасції, усунувши обмеження в тканинах [30].

Навколо рубця часто можна пропальпувати різноманітні обмеження чи зміни структури тканини. Дві основні техніки — ОМЛ м’яких тканин і міофасціальне вивільнення рубця — спрямовані саме на ці порушення і показали ефективність щодо покращення результатів лікування рубців.

Обидві техніки засновані на тому, що тиск відновлює баланс у зоні рубця. Фізичний тиск у місці рубця створює локальну гіпоксію, що стимулює регенерацію фібробластів, пригнічує надлишковий синтез колагену та активує колагеназу — усе це пришвидшує розщеплення колагену [33].

Фібробласти, які відіграють роль у скороченні колагенових структур, під впливом маніпуляцій із застосуванням тиску розслабляються [34, 35]. Це сприяє  відновленню мікроциркуляції в ділянці рубця [36]. Було показано, що маніпуляції сприяють перебудові колагенових фібрил у дермі [37]. Безпосередньо відчутним результатом цих змін є так званий реліз тканин [30].

Цілі м’якотканинних технік при лікуванні рубців:

• підвищення еластичності тканин;
  
• посилення кровообігу в місцевих фасціальних структурах;
  
• поліпшення живлення та оксигенації тканин;
  
• стимуляція місцевої імунної відповіді;
  
• досягнення загального стану релаксації [38].
  

Важливо: мануальна обробка рубця відрізняється від масажу рубця. Вона базується на феномені бар’єру та вивільнення, тоді як звичайний масаж – ні [24].

До м’якотканинних технік для роботи з рубцем належать:

• Ефльораж (легке погладжування) — використовують для поверхневих рубців. Маккей показала, що п’ятитижневий курс м’якотканинних технік, із застосуванням у тому числі ефльоражу, покращує зовнішній вигляд і функцію рубців після операцій з корекції розщілини губи [39].
  
• Скін-ролінг (шкіру припіднімають і прокочують складку шкіри вздовж тіла) — дослідження Хельги Поль (H. Pohl) із застосуванням  техніки прокочування шкіри після попереднього ультразвукового дослідження показало зменшення щільності колагену та збільшення товщини дерми після лікування [36].
  
• Розтягування м’яких тканин — впливає на бар’єр, що прощупується уздовж дистальних кінців рубця,  при цьому прилеглі тканини повільно розтягують у різних площинах та вивільнують [24].  Левітт зі співавт. (Lewit et al.) описали значне зменшення болю й поліпшення рухливості тканин після розтягування м’яких тканин із застосуванням тепла [24].
  
• Петрисаж (глибоке розминання і стискання) — вважають однією з найефективніших технік для лікування рубців [41, 42]. Moріен зі співавт. (Morien et al.) показали, що комбінація ефльоражу, петрисажу, розтягування та скін-ролінгу в пацієнтів після опіків збільшувала обсяг рухів і задоволеність лікуванням [40].
  

Міофасціальне вивільнення рубця («scar release») — це непряма техніка, яку використовують для зменшення асиметричної напруги та відновлення балансу у тканинах. Вона дає змогу працювати з глибшими структурами (м’язи, фасції). Було показано, що ця методика ефективна, зокрема, для корекції пахвових тяжів після мастектомії: поліпшувала зовнішній вигляд рубця й зменшувала вираженість локального лімфостазу [44].

Дихально-циркуляторна модель: реліз діафрагми і лімфатичний насос

Згідно з дихально-циркуляторною моделлю, лімфатичні техніки спрямовані на усунення перешкод у циркуляції лімфи, а також на стимуляцію її відтоку [42].

Як зазначалося раніше, лімфедема є поширеною ознакою хронічного рубця. Її навіть можна оцінювати за допомогою лімфосцинтиграфії [26].

Мобілізація тканин навколо рубця дає змогу:

• поліпшити кровообіг;
  
• відновити обмін лімфатичної рідини і метаболітів;
  
• нормалізувати розподіл фібрину й колагену в ділянці загоєння [42].
  

Пропонований алгоритм лімфатичного підходу до лікування рубців передбачає:

1. Відкриття міофасціальних шляхів для посилення мікроциркуляції (за допомогою м’якотканинних технік і міофасціального вивільнення).
   
2. Роботу з діафрагмами [42].
   

За визначенням, діафрагми розташовані в місцях важливих анатомічних вузлів, де відбувається зміна вигинів і порожнин тіла і проходять великі судини й лімфатичні шляхи [16].

Збільшення рухливості діафрагм поліпшує крово- та лімфообіг. Це особливо важливо у випадках рубців, що супроводжуються лімфедемою та хронічною соматичною дисфункцією [30].

У дерматології важливими є як периферичні, так і центральні діафрагми, залежно від локалізації рубця (табл. 2).

Однак, щоб підтвердити клінічну ефективність релізу діафрагми та інших лімфатичних методів при рубцях, необхідні додаткові дослідження.

Приклади остеопатичних маніпулятивних технік

Непряме міофасціальне вивільнення рубця [14]

Пряме міофасціальне вивільнення з розтягуванням шкіри і застосуванням тепла [24]

1. Здійсніть легкі погладжувальні рухи зони рубця та ділянки навколо  для розслаблення.
   
2. Виконайте розтягування шкіри в усіх напрямках.
   
3. Накладіть теплий компрес на кілька хвилин, одночасно натискаючи на м’які тканини і зсуваючи їх у різних площинах.
   
4. Після зняття теплого компресу знову виконайте розтягування в усіх напрямках.
   
5. При появі опору злегка натискайте в напрямку патологічного бар’єра, доки не відчуєте реліз.
6. Завершіть легким погладжуванням рубця та прилеглих тканин для досягнення релаксації.

Висновок

Погляд на рубець через призму остеопатії відкриває дерматологу розуміння того, що рубець – це не просто фіброзне утворення на шкірі. Він демонструє , як окреме дерматологічне ураження може впливати на весь організм людини, будучи активним компонентом гомеостатичного середовища шкіри, здатним змінювати як структуру, так і функцію.

На основі наявних клінічних даних остеопатичне маніпулятивне лікування слід розглядати в дерматологічній практиці як терапевтичну стратегію у веденні рубців. Необхідні подальші клінічні дослідження, щоб визначити, які методи ОМЛ є найбільш ефективними і коли саме доцільно розпочинати та скільки продовжувати терапію.

Список використаних джерел

1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, Gawande AA. An estimation of the global volume of surgery: a modeling strategy based on available data. Lancet. 2008 Jul;372(9633):139-44.

2. Young VL, Hutchison J. Insights into patient and clinician concerns about scar appearance: semiquantitative structured surveys. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1):256-265.
3. Bordoni B, Zanier E. Skin, fascias and scars:er JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA,  symptoms and systemic connections. J Multidiscip Healthc. 2013 Dec;28(7):11-24.
4. DiZerega GS. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril. 1994;61:219–235.
5. Roh YS, Chung HS, Kwon B, Kim G. Association between depression, patient scar assessment and burn-specific health in hospitalized burn patients. Burns. 2012 Jun;38(4):506-12.
6. Hellgren EM, Lagergren P, Larsson AC, Schandl AR, Sackey PV. Body image and psychological outcome after severe skin and soft tissue infection requiring intensive care. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013 Feb;57(2):220-8.
7. Bolognia JL, Schaffer JV, Duncan KO, Ko CJ. Dermatology Essentials. Oxford: Elsevier; 2014. Chapter 7, Psychocutaneous disorders; p. 50-55.
8. Furtado F, Hochman G, Farber PL, Muller MC, Hayashi LF, Ferreira LM. Psychological stress as a risk factor for postoperative keloid recurrence. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):282-7.
9. Ye EM. Psychological morbidity in patients with facial and neck burns. Burns. 1998 Nov;24:646-8.
10. Taal L, Faber AW. Posttraumatic stress and maladjustment among adult burn survivors 1 to 2 years postburn: Part II: the interview data. Burns. 1998 Aug;24(5):399-405.
11. Fauerbach JA, Heinberg LJ, Lawrence JW, Munster AM, Palombo DA, Richter D, Spence RJ, Stevens SS, Ware L, Muehlberger T. Effect of early body image dissatisfaction on subsequent psychological and physical adjustment after disfiguring injury. Psychosom Med 2000 Jul-Aug;62(4):576-82.
12. Eming SA. Chapter 141. Biology of wound healing. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2012. p. 2313-2325.
13. Wong VW, Beasley B, Zepeda J, Dauskardt RH, Yock PG, Longaker MT, Gurtner GC. A Mechanomodulatory Device to Minimize Incisional Scar Formation. Adv Wound Care (New Rochelle). May 2013;2(4):185–194.
14. Krettek JM. Chapter 14. Surgical patient. In: Somatic Dysfunction in Osteopathic Family Medicine. 1st ed. Nelson KE, Glonek T, editors. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p 137.
15. O’Connell J. Bioelectric responsiveness of fascia: a model for understanding the effects of manipulation. Techniques in Orthopaedics. 2003;18(1):67-73.
16. O’Connell J. Chapter 47. Myofascial release approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, Gamber RG, Glover JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA, Willard FH. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
17. Fang RC, Mustoe TA. Chapter 11. Structure and function of the skin. In: Guyuron B, Eriksson E, Persing JA, Chung KC, Disa JJ, Gosain AK, Kinney BM, Rubin JP. Plastic Surgery: Indications and Practice. 1st ed. 2009. Saunders Elsevier. p 105-112.
18. Becker RO, Selden G. The Body Electric: Electromagnetism and the foundation of life. New York: William Morrow and Company. 1985.
19. Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1982.
20. Scheithauer MO, Rettinger G. Operative treatment of functional facial skin disorders. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2005;4:18.
21. Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Münstedt K, Tinneberg HR, Hackethal A. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(44):769–775.
22. Flowers FP, Breza TS. Chapter 142. Surgical anatomy of the head and neck. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2012: 2327-2341.
23. Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, Teot L. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Aug 2014;67(8) 1017-1025.
24. Lewit K, Olsanka S. Clinical importance of active scars: abnormal scars as a cause of myofascial pain. J Manipulative Physiol Ther. 2004. 27(6); 399-402.
25. Van Duyn J. Lymphedema in face scars. South Med J. 1969;62:1149.
26. Warren AG, Slavin SA. Scar lymphedema: fact or fiction? Ann Plast Surg. 2007 Jul;59(1):41-5.
27. Shin TM, Bordeaux JS. The role of massage in scar management: a literature review. Dermatol Surg. 2012 Mar;38(3):414-23.
28. Leung PC, Ng M. Pressure treatment for hypertrophic scars resulting from burns. Burns. 1908;6:244-50.
29. Parry I, Sen S, Palmieri T, Greenhalgh D. Nonsurgical scar management of the face: does early versus late intervention affect outcome? Journal of Burn Care and research. 2013;34(5):569-575 2013.
30. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine – Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology. Chevy Chase, MD: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; rev. Nov 2011.
31. DiGiovanna EL. Chapter 4. Somatic dysfunction. In: DiGiovanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ, editors. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
32. Randolph RK, Simon M. Dermal fibroblasts actively metabolize retinoic acid but not retinol. J Invest Dermatol. 1998 Sep;111(3):478-484.
33. Son D, Harijan A. Overview of surgical scar prevention and management. J Korean Med Sci. 2014 Jun;29(6):751-7.
34. Adams LW, Priestley GC. Contraction of collagen lattices by skin fibroblasts: drug induced changes. Archives of Dermatological Research. 1988;280:114-118.
35. Coulomb B, Dubertret L, Bell E, Touraine R. The contractility of fibroblasts in a collagen lattice is reduced by corticosteroids. J Invest Dermatol. 1984;82:341-344.
36. Pohl H. Changes in the structure of collagen distribution of the skin caused by a manual technique. J Bodyw Mov Ther. 2010;14: 27-34.
37. Stearns ML. Studies of the development of connective tissue in transparent chambers in the rabbit ear. Am J Anat. 1940; 67:55-57.
38. Ehrenfeuchter WC. Chapter 50. Soft Tissue/Articulatory Approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, Gamber RG, Glover JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA, Willard FH. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
39. McKay E. Assessing the effectiveness of massage therapy for bilateral cleft lip reconstruction scars. Int J Ther Massage Bodywork. Jun 2014; 7(2).
40. Morien A, Garrison D, Smith NK. Range of motion improves after massage in children with burns: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2008;12:67–71.
41. Steele KM, Li TS, Lemley WW, Kribs JW, Essing-Beatty DR, Garlitz JM, Comeaux ZJ. Chapter 1. Introduction to osteopathic diagnosis and treatment. In: The Pocket Manual of OMT. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2011.
42. Kuchera ML. Chapter 51. Lymphatics approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, Gamber RG, Glover JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA, Willard FH. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
43. Field T, Peck M, Hernandez-Reif M, Krugman S, et al. Post-burn itching, pain, and psychological symptoms are reduced with massage therapy. J Burn Care Rehabil 2000;21:189–93.
44. Josenhans E. Physiotherapeutic treatment for axillary cord formation following breast cancer surgery. Zeitschrift fur Physiotherapeuten. 2007;59(9):868-78.