Применение остеопатических принципов в лечении рубцов

Аннотация

Рубец является проявлением процесса заживления кожи после травмы. Для одних людей он становится эстетической проблемой, тогда как другие не придают ему значения. Исследования новых методов лечения продолжаются, однако на данный момент не существует средства, способного полностью устранить проблемный рубец. Если рассматривать рубец как источник соматической дисфункции, на основе четырех остеопатических принципов, дерматолог может применять остеопатические манипулятивные техники как дополнительный инструмент в ведении рубцов. В статье мы анализируем феномен рубца с остеопатической точки зрения и описываем терапевтические стратегии, которые продемонстрировали эффективность в коррекции соматической дисфункции, обусловленной его наличием.

Введение

Рубец, или шрам, является конечным результатом механизма восстановления ран у взрослых и детей после травматического или хирургического повреждения, выходящего за пределы эпидермиса. Это неизбежное следствие хирургического разреза, даже несмотря на все усилия хирурга скрыть его в естественных контурных линиях кожи.

В дерматологии рубцы являются привычным явлением и вызывают немало эстетических проблем. Ежегодно в мире выполняется более 230 млн хирургических процедур, каждая из которых оставляет после себя кожные раны, заживающие с образованием рубцов [1]. Недавний опрос показал, что 91% пациентов, перенесших стандартную хирургическую операцию, были бы рады малейшему улучшению внешнего вида рубца [2].

Рубцы, кроме того, влияют на опорно-двигательный аппарат и внутренние органы из-за образования спаек [3, 4]. Они также связаны с хронической болью и депрессией [5, 6].
Косметический дефект, обусловленный рубцом, и его дальнейшее влияние на общее самочувствие пациента имеют первостепенное значение в дерматологии. Часто после того, как терапевтические методы первой линии (силиконовые накладки, компрессионные повязки, внутрикожные инъекции стероидов) оказываются неэффективными, пациенты впадают в отчаяние. Остеопатическое манипулятивное лечение (ОМЛ) – неинвазивный, экономически выгодный метод терапии рубцов, если рассматривать их как сферу применения остеопатических принципов и практик.

В данной работе мы применяем к рубцу как феномену четыре принципа Э.Т. Стилла, описываем механизмы взаимодействия рубца с прилегающими тканями как причину соматической дисфункции, рассматриваем остеопатические техники, которые применяют для лечения рубцов, анализируем их эффективность, что открывает все больше возможностей для дальнейших исследований в области остеопатии.

Известно, что связь между кожей и психикой чрезвычайно мощная. Например, стресс может провоцировать обострение псориаза и акне [7]. Он также влияет на формирование рубцов. Фуртадо и соавт. (Furtado et al.) обнаружили, что психологический стресс увеличивает риск рецидива келоидов: если стресс возникал за день до хирургического удаления келоида, вероятность рецидива возрастала на 34% [8].

Влияние рубца также определяется его локализацией, возрастом и полом пациента. Например, рубец на груди у молодой женщины может стать причиной повышенной застенчивости и влиять на выбор одежды.

С рубцами связан ряд психосоциальных сопутствующих заболеваний. Среди пациентов с ожоговыми рубцами наиболее распространенной является депрессия [5]. В исследовании с участием пациентов, у которых сформировались рубцы после лечения тяжелых инфекций мягких тканей в отделении интенсивной терапии, у 64% было выявлено сочетание тревоги, депрессии и нарушений, связанных с ПТСР [6].

Другими психосоциальными особенностями пациентов с рубцами, особенно с ожоговыми поражениями, были:

• избегание социальной интеракции [9];

• уединение [10];

• изолированный образ жизни [11].

Таким образом, первым шагом в лечении рубцов является целостный подход к пациенту. Перед началом лечения необходимо проанализировать стрессовые факторы и историю образования рубца. Например, стратегии управления стрессом в периоперационный период могут повысить вероятность лучшего результата. Пациентам с выраженными психологическими симптомами важно рекомендовать консультацию психотерапевта. Также полезна образовательная работа: объяснение пациенту важности защиты рубца от солнца после операции путем прикрывания одеждой и использования солнцезащитных средств. Планируя вмешательство, также следует применять целостный подход, учитывать возраст пациента, длину и локализацию разреза, чтобы обеспечить оптимальный косметический результат.

Принцип 2. Тело способно к саморегуляции, самовосстановлению и поддержанию здоровья

В ответ на любую травму кожи организм запускает немедленный механизм заживления, направленный на восстановление естественного гомеостаза тканей. Этот процесс происходит в несколько этапов, каждый из которых имеет уникальные характеристики.

• Фаза воспаления. К месту травмы притягиваются цитокины и воспалительные клетки, которые уничтожают потенциальных патогенов, удаляют нежизнеспособные ткани и запускают процесс коагуляции путем образования первичного тромба [12]. Воспалительный путь заживления, один из ключевых факторов, определяющих характер рубца, долгое время был мишенью исследований по профилактике рубцевания. Но стратегии, которые фокусировались лишь на блокировании воспаления, оказались недостаточно эффективными и сопровождались серьезными побочными эффектами [13].

• Фаза пролиферации. Ее ключевым элементом являются фибробласты. Они продуцируют коллаген, который формирует структуру раны и создает новый матрикс — основу рубца.

• Фаза ремоделирования. Начинается приблизительно через 2–3 недели после травмы и может продолжаться годами в зависимости от размеров раны [12]. В течение этой фазы фибробласты упорядочивают коллаген, формируя сетчатую структуру, увеличивают прочность участка и способствуют стягиванию краев раны.

На вид рубца влияют многочисленные факторы:

• глубина повреждения (поверхностные раны, ограниченные эпидермисом, могут заживать без рубцевания);

• локализация (область грудной клетки более склонна к образованию рубцов);

• наследственность и этнические особенности (склонность к формированию келоидов или гипертрофических рубцов);

• возраст;

• недостаточное питание и дефицит витаминов [3, 12].

Важно понимать, что взаимодействие между процессом заживления раны и формированием рубца не заканчивается сразу. Напротив, взаимодействие между поврежденными тканями, рубцом и прилегающими неповрежденными тканями влияет на их организацию, в результате чего изменяется структура тканей, что способствует формированию рубца [3, 14, 15].

Принцип 3. Структура и функция взаимосвязаны

Этот принцип вытекает из утверждения Э.Т. Стилла, что нарушение структуры тканей, скорее всего, приводит к нарушению их функции и наоборот. Рубец нарушает структуру и функции прилегающей кожи.

Клиническим следствием этого является формирование участка ткани с нарушенными биомеханическими функциями и вязкоэластическими свойствами, то есть возникает зона соматической дисфункции.

При наличии рубца нарушаются основные защитные функции кожи. Замещение фиброзной тканью при рубцевании нарушает взаимное расположение десмосом и эластина, которые обеспечивают защиту и сопротивление, что делает ткань более уязвимой к механическим повреждениям. Аналогичным образом ослабевает защита от ультрафиолетового излучения из-за изменения распределения пигмента меланина [12]. Вследствие измененной васкуляризации в зоне рубца нарушаются процессы ороговения кожи и репарации ДНК [20].

Чувствительность кожи нарушается, если изменяется анатомия свободных нервных окончаний, которые в норме достигают эпидермиса, даже в случае поверхностных рубцов. Вспомогательные структуры кожи (волосяные фолликулы, потовые и сальные железы), а также компоненты внеклеточного матрикса дермы могут не восстановиться после формирования рубца, что приводит к потере нормальной функции кожи и нарушению ее морфологии [12].

Рубцы в виде спаек способны нарушать нормальную работу внутренних органов. Известно, что внутрибрюшные спайки после оперативных вмешательств на органах брюшной полости возникают в 50–100% случаев [4]. Они могут приводить к кишечной непроходимости, нарушениям перистальтики, метеоризму, расстройствам пищеварения, женскому бесплодию и хронической боли в нижней части живота [3, 21].

Рубцы также могут вызывать дисфункцию крупных мышц и суставов. Например, «замороженное плечо» является хорошо известным осложнением со стороны связок плечевого сустава вследствие повреждения ротаторной манжеты, когда чрезмерное формирование рубцовой ткани вызывает возникновение боли и неврологических симптомов.

В дерматологии после формирования рубцов на лице могут проявляться мышечные дисфункции. SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система) — это структура, которая окружает мышцы, нервы и сосуды лица, выполняя сложную роль в координации и выражении мимики [22]. Если рубец распространяется на SMAS, фибротическое утолщение может приводить к ригидности фасции, что ограничивает подвижность мимических мышц и нарушает нормальное выражение лица [18].

Принцип 4. Рациональное лечение основывается на понимании базовых принципов целостности тела, способности к саморегуляции и взаимосвязи структуры и функции

Лечение должно базироваться на полном понимании того, как рубец может влиять на весь организм, с учетом доказательных методов первой линии терапии и альтернатив для рефрактерных случаев.

Средствами первой линии лечения рубцов являются:

• силиконовые пластины;

• компрессионные повязки;

• внутрикожные инъекции стероидов;

• 5-фторурацил;

• блеомицин;

• верапамил.

В более сложных случаях применяют лазерную терапию, локальную лучевую терапию, микронедельную терапию и внутрикожную криотерапию [23].

Остеопатическое манипулятивное лечение (ОМЛ) является экономически выгодным неинвазивным методом, который можно использовать как дополнение или как альтернативу при рубцах, устойчивых к стандартной терапии. Было показано, что ряд остеопатических техник эффективен в отношении улучшения внешнего вида рубца и состояния прилегающих тканей.

Остеопат-дерматолог должен знать, какие характеристики рубца являются клиническим основанием для применения ОМЛ, а также иметь четкое обоснование лечения в соответствии с моделями остеопатической помощи.

Таблица 1. Изменения структуры тканей, связанные с хронической соматической дисфункцией, обусловленной наличием рубца*

*Адаптировано с: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine – Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology. Chevy Chase, MD: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; rev. Nov 2011.

Биомеханическая модель: мягкотканные техники и миофасциальное высвобождение

Цель биомеханической модели — исправить нарушения в мягких тканях, мышцах и фасции, устранив ограничения в тканях [30].
Вокруг рубца часто можно пропальпировать различные ограничения или изменения структуры ткани. Две основные техники — ОМЛ мягких тканей и миофасциальное высвобождение рубца — направлены именно на эти нарушения и показали эффективность в улучшении результатов лечения рубцов.

Обе техники основаны на том, что давление восстанавливает баланс в зоне рубца. Физическое давление в месте рубца создаёт локальную гипоксию, которая стимулирует регенерацию фибробластов, подавляет избыточный синтез коллагена и активирует коллагеназу — всё это ускоряет расщепление коллагена [33].
Фибробласты, играющие роль в сокращении коллагеновых структур, под воздействием манипуляций с применением давления расслабляются [34, 35]. Это способствует восстановлению микроциркуляции в области рубца [36]. Было показано, что манипуляции способствуют перестройке коллагеновых фибрилл в дерме [37]. Непосредственно ощутимым результатом этих изменений является так называемый релиз тканей [30].

Цели мягкотканных техник при лечении рубцов:

• повышение эластичности тканей;

• усиление кровообращения в местных фасциальных структурах;

• улучшение питания и оксигенации тканей;

• стимуляция местного иммунного ответа;

• достижение общего состояния релаксации [38].

Важно: мануальная обработка рубца отличается от массажа рубца. Она основана на феномене барьера и высвобождения, тогда как обычный массаж — нет [24].

К мягкотканным техникам для работы с рубцом относятся:

• Эффлераж (лёгкое поглаживание) — используется для поверхностных рубцов. Маккей показала, что пятинедельный курс мягкотканных техник, включая эффлераж, улучшает внешний вид и функцию рубцов после операций по коррекции расщелины губы [39].

• Скин-роллинг (кожу приподнимают и прокатывают складку вдоль тела) — исследование Хельги Поль (H. Pohl) с применением техники прокатывания кожи после предварительного ультразвукового исследования показало уменьшение плотности коллагена и увеличение толщины дермы после лечения [36].

• Растяжение мягких тканей — воздействует на барьер, пальпируемый вдоль дистальных концов рубца; при этом прилегающие ткани медленно растягиваются в разных плоскостях и высвобождаются [24]. Левитт и соавт. (Lewit et al.) описали значительное уменьшение боли и улучшение подвижности тканей после растяжения мягких тканей с применением тепла [24].

• Петриссаж (глубокое разминание и сжатие) — считается одной из самых эффективных техник для лечения рубцов [41, 42]. Мориен и соавт. (Morien et al.) показали, что комбинация эффлеража, петриссажа, растяжения и скин-роллинга у пациентов после ожогов увеличивала объём движений и удовлетворённость лечением [40].

• Миофасциальное высвобождение рубца («scar release») — это непрямая техника, применяемая для уменьшения асимметричного напряжения и восстановления баланса в тканях. Она позволяет работать с более глубокими структурами (мышцы, фасции). Было показано, что эта методика эффективна, в частности, для коррекции подмышечных тяжей после мастэктомии: улучшала внешний вид рубца и уменьшала выраженность локального лимфостаза [44].

Дыхательно-циркуляторная модель: релиз диафрагмы и лимфатический насос

Согласно дыхательно-циркуляторной модели, лимфатические техники направлены на устранение препятствий в циркуляции лимфы, а также на стимуляцию её оттока [42].

Как отмечалось ранее, лимфедема является распространённым признаком хронического рубца. Её даже можно оценивать с помощью лимфосцинтиграфии [26].

Мобилизация тканей вокруг рубца позволяет:

• улучшить кровообращение;

• восстановить обмен лимфатической жидкости и метаболитов;

• нормализовать распределение фибрина и коллагена в зоне заживления [42].

Предлагаемый алгоритм лимфатического подхода к лечению рубцов включает:

• открытие миофасциальных путей для усиления микроциркуляции (с помощью мягкотканных техник и миофасциального высвобождения);

• работу с диафрагмами [42].

По определению, диафрагмы расположены в местах важных анатомических узлов, где происходит изменение изгибов и полостей тела и проходят крупные сосуды и лимфатические пути [16].
Увеличение подвижности диафрагм улучшает крово- и лимфообращение. Это особенно важно в случаях рубцов, сопровождающихся лимфедемой и хронической соматической дисфункцией [30].
В дерматологии важны как периферические, так и центральные диафрагмы, в зависимости от локализации рубца (табл. 2).

Однако, чтобы подтвердить клиническую эффективность релиза диафрагмы и других лимфатических методов при рубцах, необходимы дополнительные исследования.

Примеры остеопатических манипулятивных техник

Непрямое миофасциальное высвобождение рубца [14]

Прямое миофасциальное высвобождение с растяжением кожи и применением тепла [24]

1. Выполните лёгкие поглаживающие движения в области рубца и вокруг него для расслабления.

2. Проведите растяжение кожи во всех направлениях.

3. Наложите тёплый компресс на несколько минут, одновременно надавливая на мягкие ткани и смещая их в разных плоскостях.

4. После снятия тёплого компресса снова выполните растяжение во всех направлениях.

5. При появлении сопротивления слегка надавите в направлении патологического барьера, пока не почувствуете релиз.

6. Завершите лёгким поглаживанием рубца и прилегающих тканей для достижения релаксации.

Таблица 2. Диафрагмы для терапевтического воздействия в зависимости от локализации рубца*

*Адаптировано с: O’Connell J. Myofascial release approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, et al., eds. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

Заключение

Взгляд на рубец через призму остеопатии открывает дерматологу понимание того, что рубец — это не просто фиброзное образование на коже. Он демонстрирует, как отдельное дерматологическое поражение может влиять на весь организм человека, являясь активным компонентом гомеостатической среды кожи, способным изменять как структуру, так и функцию.

На основе имеющихся клинических данных остеопатическое манипулятивное лечение следует рассматривать в дерматологической практике как терапевтическую стратегию в ведении рубцов. Необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы определить, какие методы ОМЛ являются наиболее эффективными и когда именно целесообразно начинать и как долго продолжать терапию.

Список использованных источников

1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, Gawande AA. An estimation of the global volume of surgery: a modeling strategy based on available data. Lancet.

2008 Jul;372(9633):139-44.

2. Young VL, Hutchison J. Insights into patient and clinician concerns about scar appearance: semiquantitative structured surveys. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1):256-265.
3. Bordoni B, Zanier E. Skin, fascias and scars:er JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA,  symptoms and systemic connections. J Multidiscip Healthc. 2013 Dec;28(7):11-24.
4. DiZerega GS. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril. 1994;61:219–235.
5. Roh YS, Chung HS, Kwon B, Kim G. Association between depression, patient scar assessment and burn-specific health in hospitalized burn patients. Burns. 2012 Jun;38(4):506-12.
6. Hellgren EM, Lagergren P, Larsson AC, Schandl AR, Sackey PV. Body image and psychological outcome after severe skin and soft tissue infection requiring intensive care. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013 Feb;57(2):220-8.
7. Bolognia JL, Schaffer JV, Duncan KO, Ko CJ. Dermatology Essentials. Oxford: Elsevier; 2014. Chapter 7, Psychocutaneous disorders; p. 50-55.
8. Furtado F, Hochman G, Farber PL, Muller MC, Hayashi LF, Ferreira LM. Psychological stress as a risk factor for postoperative keloid recurrence. J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):282-7.
9. Ye EM. Psychological morbidity in patients with facial and neck burns. Burns. 1998 Nov;24:646-8.
10. Taal L, Faber AW. Posttraumatic stress and maladjustment among adult burn survivors 1 to 2 years postburn: Part II: the interview data. Burns. 1998 Aug;24(5):399-405.
11. Fauerbach JA, Heinberg LJ, Lawrence JW, Munster AM, Palombo DA, Richter D, Spence RJ, Stevens SS, Ware L, Muehlberger T. Effect of early body image dissatisfaction on subsequent psychological and physical adjustment after disfiguring injury. Psychosom Med 2000 Jul-Aug;62(4):576-82.
12. Eming SA. Chapter 141. Biology of wound healing. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2012. p. 2313-2325.
13. Wong VW, Beasley B, Zepeda J, Dauskardt RH, Yock PG, Longaker MT, Gurtner GC. A Mechanomodulatory Device to Minimize Incisional Scar Formation. Adv Wound Care (New Rochelle). May 2013;2(4):185–194.
14. Krettek JM. Chapter 14. Surgical patient. In: Somatic Dysfunction in Osteopathic Family Medicine. 1st ed. Nelson KE, Glonek T, editors. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p 137.
15. O’Connell J. Bioelectric responsiveness of fascia: a model for understanding the effects of manipulation. Techniques in Orthopaedics. 2003;18(1):67-73.
16. O’Connell J. Chapter 47. Myofascial release approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, Gamber RG, Glover JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA, Willard FH. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
17. Fang RC, Mustoe TA. Chapter 11. Structure and function of the skin. In: Guyuron B, Eriksson E, Persing JA, Chung KC, Disa JJ, Gosain AK, Kinney BM, Rubin JP. Plastic Surgery: Indications and Practice. 1st ed. 2009. Saunders Elsevier. p 105-112.
18. Becker RO, Selden G. The Body Electric: Electromagnetism and the foundation of life. New York: William Morrow and Company. 1985.
19. Kottke FJ, Stillwell GK, Lehman JF. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1982.
20. Scheithauer MO, Rettinger G. Operative treatment of functional facial skin disorders. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2005;4:18.
21. Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Münstedt K, Tinneberg HR, Hackethal A. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(44):769–775.
22. Flowers FP, Breza TS. Chapter 142. Surgical anatomy of the head and neck. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2012: 2327-2341.
23. Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, Teot L. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Aug 2014;67(8) 1017-1025.
24. Lewit K, Olsanka S. Clinical importance of active scars: abnormal scars as a cause of myofascial pain. J Manipulative Physiol Ther. 2004. 27(6); 399-402.
25. Van Duyn J. Lymphedema in face scars. South Med J. 1969;62:1149.
26. Warren AG, Slavin SA. Scar lymphedema: fact or fiction? Ann Plast Surg. 2007 Jul;59(1):41-5.
27. Shin TM, Bordeaux JS. The role of massage in scar management: a literature review. Dermatol Surg. 2012 Mar;38(3):414-23.
28. Leung PC, Ng M. Pressure treatment for hypertrophic scars resulting from burns. Burns. 1908;6:244-50.
29. Parry I, Sen S, Palmieri T, Greenhalgh D. Nonsurgical scar management of the face: does early versus late intervention affect outcome? Journal of Burn Care and research. 2013;34(5):569-575 2013.
30. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine — Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology. Chevy Chase, MD: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; rev. Nov 2011.
31. DiGiovanna EL. Chapter 4. Somatic dysfunction. In: DiGiovanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ, editors. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
32. Randolph RK, Simon M. Dermal fibroblasts actively metabolize retinoic acid but not retinol. J Invest Dermatol. 1998 Sep;111(3):478-484.
33. Son D, Harijan A. Overview of surgical scar prevention and management. J Korean Med Sci. 2014 Jun;29(6):751-7.
34. Adams LW, Priestley GC. Contraction of collagen lattices by skin fibroblasts: drug induced changes. Archives of Dermatological Research. 1988;280:114-118.
35. Coulomb B, Dubertret L, Bell E, Touraine R. The contractility of fibroblasts in a collagen lattice is reduced by corticosteroids. J Invest Dermatol. 1984;82:341-344.
36. Pohl H. Changes in the structure of collagen distribution of the skin caused by a manual technique. J Bodyw Mov Ther. 2010;14: 27-34.
37. Stearns ML. Studies of the development of connective tissue in transparent chambers in the rabbit ear. Am J Anat. 1940; 67:55-57.
38. Ehrenfeuchter WC. Chapter 50. Soft Tissue/Articulatory Approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, Gamber RG, Glover JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA, Willard FH. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
39. McKay E. Assessing the effectiveness of massage therapy for bilateral cleft lip reconstruction scars. Int J Ther Massage Bodywork. Jun 2014; 7(2).
40. Morien A, Garrison D, Smith NK. Range of motion improves after massage in children with burns: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2008;12:67–71.
41. Steele KM, Li TS, Lemley WW, Kribs JW, Essing-Beatty DR, Garlitz JM, Comeaux ZJ. Chapter 1. Introduction to osteopathic diagnosis and treatment. In: The Pocket Manual of OMT. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2011.
42. Kuchera ML. Chapter 51. Lymphatics approach. In: Chila AG, Carreiro JE, Dowling DJ, Gamber RG, Glover JC, Habenicht AL, Jerome JA, Patterson MM, Rogers FJ, Seffinger MA, Willard FH. Foundations of Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.
43. Field T, Peck M, Hernandez-Reif M, Krugman S, et al. Post-burn itching, pain, and psychological symptoms are reduced with massage therapy. J Burn Care Rehabil 2000;21:189–93.
44. Josenhans E. Physiotherapeutic treatment for axillary cord formation following breast cancer surgery. Zeitschrift fur Physiotherapeuten. 2007;59(9):868-78.